胃癌诊疗指南2025正版.docxVIP

胃癌诊疗指南2025正版

一、胃癌诊断标准与评估流程

1.1临床表现识别

胃癌早期多无特异性症状，部分患者可表现为上腹部隐痛、饱胀不适或食欲减退，易与慢性胃炎混淆。进展期症状逐渐典型，包括规律性上腹痛（与进食无明确关联）、体重下降（3个月内非刻意减重＞5%需警惕）、呕血或黑便（提示肿瘤侵犯血管）、吞咽困难（贲门或胃体上段癌累及食管）及腹部包块（多位于上腹部，质硬、活动度差）。特殊类型如胃印戒细胞癌可能以腹胀、腹水为首发表现，需结合辅助检查鉴别。

1.2影像学检查规范

-胃镜检查：为胃癌诊断的金标准。推荐使用高清电子胃镜联合窄带成像（NBI）或激光共聚焦显微内镜（CLE），可提高早期胃癌（EGC）检出率至95%以上。检查需完成全胃观察，对可疑病灶行4象限活检（每处取2-3块，深度达黏膜肌层），溃疡型病灶需在边缘及中心交替取材。

-超声内镜（EUS）：用于T分期评估，准确率约85%-90%。重点观察肿瘤侵犯深度（T1-T4）及胃周淋巴结（短径＞5mm、边界不清、内部回声不均者需警惕转移）。EUS对T1b（侵犯黏膜下层）与T2（侵犯固有肌层）的鉴别需结合弹性成像技术。

-多期增强CT：为胃癌术前分期的核心手段。扫描范围需覆盖全腹及盆腔，动脉期（30-35秒）、静脉期（60-70秒）及延迟期（180秒）三期扫描可清晰显示肿瘤侵犯浆膜（T3/T4a）、周围器官浸润（T4b）及远处转移（肝、腹膜、卵巢等）。推荐采用5mm层厚重建，腹膜转移检出率较常规扫描提高30%。

-PET-CT：不作为常规分期手段，主要用于评估远处转移（如淋巴结短径＜1cm但FDG高摄取）及治疗后复发监测（SUVmax＞5提示活性病灶）。

-腹腔镜探查：对CT怀疑腹膜转移（如腹膜增厚＞2mm、腹腔少量积液）或CA125升高的局部进展期胃癌（LAGC），推荐行诊断性腹腔镜，联合腹腔灌洗细胞学（CY+）检测，可使腹膜转移诊断准确率从70%提升至90%。

1.3病理学诊断要点

-活检病理：需明确组织学类型（乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等）、分化程度（高/中/低分化）及浸润深度（黏膜内/黏膜下）。对于小标本（≤2mm），需标注“无法评估浸润深度”并建议追加手术标本。

-分子检测：所有进展期胃癌（T2及以上）及转移性胃癌（mGC）需常规检测以下指标：

-HER2：采用IHC（2+需FISH确认），阳性标准为IHC3+或FISH阳性（HER2/CEP17≥2.0）。

-PD-L1：使用22C3或SP263抗体，计算肿瘤细胞及免疫细胞的联合阳性评分（CPS），CPS≥10定义为阳性。

-MSI/MMR：通过PCR检测MSI（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123、D17S250）或IHC检测MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2），MSI-H/dMMR定义为≥2个位点不稳定或任一MMR蛋白缺失。

-TMB：基于NGSpanel（≥1MB）检测，TMB≥16mut/Mb为高负荷。

此外，Claudin18.2（CLDN18.2）表达（IHC≥75%细胞膜染色）、NTRK融合及MET扩增（FISH或NGS）作为新兴靶点，推荐在二线及以上治疗前检测。

二、胃癌分期标准（AJCC第9版，2023更新）

2.1T分期（原发肿瘤）

-T1：肿瘤侵犯固有层、黏膜肌层或黏膜下层（T1a：黏膜层；T1b：黏膜下层）。

-T2：侵犯固有肌层。

-T3：穿透固有肌层至浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的胃周组织（如大网膜、小网膜）。

-T4：侵犯邻近结构（T4a：穿透浆膜层；T4b：侵犯邻近器官，如肝、胰腺、横结肠）。

2.2N分期（区域淋巴结）

-N0：无淋巴结转移。

-N1：1-2枚淋巴结转移。

-N2：3-6枚淋巴结转移。

-N3：≥7枚淋巴结转移（N3a：7-15枚；N3b：≥16枚）。

2.3M分期（远处转移）

-M0：无远处转移。

-M1：存在远处转移（包括腹膜转移、腹腔脱落细胞阳性CY+、肝/肺/骨等实质器官转移）。

2.4临床分期组合

根据T、N、M分期组合为Ⅰ-Ⅳ期，其中：

-Ⅰ期（T1-2N0M0）：早期或局部早期。

-Ⅱ期（T1-3N1-2M0/T3N0M0）：局部进展期。

-Ⅲ期（T3-4aN2-3M0/T4aN1-2M0/T4bN0-2M0）：局部晚期。

-Ⅳ期（任何T/NM1）：转移性。

三、胃癌分层治疗策略

3.1早期胃癌（EGC，ⅠA-ⅠB期）

-内镜治疗（ET）：

适应症：①分化型腺癌，无溃疡，直径≤2cm（T1a）；②分化型腺癌伴溃疡，直径≤1cm