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脑出血诊疗指南2025年修订版

一、临床诊断与评估

（一）临床表现识别

脑出血（IntracerebralHemorrhage,ICH）起病急骤，症状多在数分钟至数小时内进行性加重，核心表现为局灶性神经功能缺损与颅内压（ICP）升高相关症状。典型症状包括突发头痛（70%-80%患者）、呕吐（40%-60%）、意识障碍（30%-50%，程度与出血量及部位相关）及局灶体征（如偏瘫、偏身感觉障碍、凝视障碍等）。

不同出血部位的特征性表现需重点关注：

-基底节区出血（占60%-70%）：最常见，典型“三偏征”（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲），优势半球出血可伴失语；

-丘脑出血（约15%）：深感觉障碍突出，可伴垂直凝视麻痹（“落日眼”）、瞳孔缩小（下丘脑受累）及意识障碍进行性加重；

-脑干出血（约10%）：中脑出血可见动眼神经麻痹，脑桥出血特征性“针尖样瞳孔”、高热、呼吸节律异常，延髓出血常伴吞咽困难、呼吸循环衰竭；

-小脑出血（约10%）：眩晕、频繁呕吐、步态不稳（共济失调），可无明显肢体瘫痪，易因血肿压迫第四脑室导致急性梗阻性脑积水；

-脑叶出血（约10%）：与高血压相关性较低，更多见于淀粉样血管病（CAA）或血管畸形，症状依年龄而异，青年患者多表现为癫痫发作，老年患者以精神异常、视野缺损或单纯头痛为主。

非典型表现需警惕：部分患者（尤其老年CAA或抗凝相关ICH）起病隐匿，仅表现为轻度头痛、认知功能短暂下降或局灶性感觉异常，易漏诊。

（二）辅助检查规范

1.影像学检查

-首选CT平扫：发病后6小时内敏感性接近100%，可明确出血部位、体积（采用多田公式：体积=长×宽×层面数×0.5）、破入脑室情况及周围水肿程度。需注意超急性期（1小时）可能因“模糊效应”低估出血量，建议6小时后复查。

-MRI检查：对CT阴性的微出血（如CAA相关）、亚急性期出血（3-14天）及肿瘤卒中鉴别价值更高。梯度回波（GRE）或磁敏感加权（SWI）序列可检出CT无法显示的脑微出血（CMBs），指导病因判断及抗凝决策。

-血管评估：所有年轻患者（55岁）、无明确高血压病史或出血部位不典型（如脑叶、小脑）者，需完善CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA），排除动静脉畸形（AVM）、动脉瘤或肿瘤。数字减影血管造影（DSA）为血管病变诊断金标准，适用于CTA/MRA可疑或需介入治疗者。

2.实验室检查

-凝血功能（PT/INR、APTT、纤维蛋白原）、血小板计数（PLT）：快速识别抗凝/抗血小板药物相关ICH（如华法林、新型口服抗凝药[NOACs]、阿司匹林）；

-血糖、电解质（尤其钠、钾）：高血糖（10mmol/L）与预后不良相关，需积极控制；低钠血症（常见于脑性盐耗或抗利尿激素分泌异常）可能加重脑水肿；

-肝肾功能、心肌酶谱：评估多器官功能状态，指导药物剂量调整（如甘露醇、止血药物）；

-毒理学筛查（如拟交感神经药物）：对年轻、无基础疾病患者需排除可卡因、安非他命等药物诱发ICH。

（三）病情分级与预后评估

采用多维度评分系统动态评估病情严重程度及预后：

-ICH评分（0-6分）：结合格拉斯哥昏迷评分（GCS）、血肿体积、出血部位、是否破入脑室及年龄，预测30天死亡率（评分0-1分：死亡率0-12%；5-6分：死亡率91-100%）；

-Graeb评分（0-12分）：量化脑室积血程度（0分：无积血；12分：全脑室铸型），评分≥6分提示需积极干预（如脑室外引流）；

-FUNC评分（0-10分）：综合神经功能缺损（运动、语言、认知）及日常生活能力（ADL），用于评估长期预后及康复需求；

-生物标志物（2025年新增推荐）：血清胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、S100β蛋白水平与血肿周围水肿（PHE）体积及神经功能恶化相关，动态监测可辅助判断病情进展。

二、急性期治疗策略

（一）血压管理

目标：在保证脑灌注压（CPP=MAP-ICP，推荐≥60mmHg）的前提下，安全降低血压以减少血肿扩大风险。

-初始降压阈值：收缩压（SBP）180mmHg时启动降压治疗（Ⅰ类推荐）；SBP150-180mmHg时，若患者无严重颅内高压（如GCS≥9分、无脑疝迹象），可谨慎降至140mmHg（Ⅱa类推荐）；

-降压速度：目标2-4小时内将SBP降至140mmHg，避免短时间内（1小时）降幅25%（如基线SBP220mmHg者，初始目标为165mmHg）；

-药物选择：静脉制剂优先（起效快、易滴定），首选尼卡地平（初始剂量5mg/h，每5-15分钟