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内科临床药师2025年工作总结及下一年工作计划

2025年是深化药学服务转型的关键一年。作为内科临床药师，我紧密围绕“以患者为中心，以合理用药为核心”的目标，深度融入临床诊疗团队，在参与查房、药学会诊、处方审核、用药教育、不良反应监测及临床路径优化等方面持续发力，现将全年工作情况总结如下，并结合现存问题提出2026年工作计划。

一、2025年主要工作成效与具体实践

（一）临床用药干预：精准化解决复杂用药问题

全年参与内科病房常规查房520次，覆盖呼吸、消化、心血管、肾内、内分泌5个亚专科，重点关注多药联用（≥5种药物）患者、肝肾功能不全患者及老年患者（≥65岁）的用药安全。通过动态评估患者病理生理状态与药物代谢特点，累计完成药学会诊286例，其中127例为多药联用合并特殊病理状态（如慢性肾病3-4期、肝硬化Child-PughB级）患者，干预有效率达92%。

典型案例包括：

1.78岁男性患者，慢性肾病3期（eGFR42ml/min）合并社区获得性肺炎，初始医嘱予左氧氟沙星0.5gqd。通过评估患者肾功能，结合《喹诺酮类药物肾损伤风险共识》，建议调整剂量为0.25gqd，并监测血肌酐变化。患者用药7天后炎症指标正常，未出现药物蓄积相关不良反应。

2.62岁女性患者，因房颤长期服用华法林（INR目标2.0-3.0），因甲状腺功能亢进加用胺碘酮0.2gqd。药师监测发现，胺碘酮联用3天后INR升至3.8（出血风险高），立即提示医生调整华法林剂量至1.5mgqd，并加强INR监测（2次/周），后续INR稳定在2.5-3.0，未发生出血事件。

（二）处方审核与质量控制：全流程规范用药行为

依托医院电子处方系统，全年审核内科门急诊及住院处方12.4万张，拦截不合理处方1342张（占比1.08%），较2024年下降0.32个百分点。不合理类型中，超剂量用药（31%）、药物相互作用（24%）、疗程不合理（18%）为主要问题。通过前置审核（门诊）与事后点评（住院）结合，推动临床调整用药方案，累计避免潜在严重不良反应事件12例（如胰岛素过量致低血糖、万古霉素谷浓度超标致肾损伤）。

针对抗菌药物专项管理，参与制定《内科住院患者抗菌药物分级使用指南（2025版）》，重点规范呼吸科社区获得性肺炎（CAP）、消化科腹腔感染的初始经验性用药。全年内科住院患者抗菌药物使用强度（AUD）从2024年的48.2DDDs降至42.5DDDs，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物合理率从89%提升至95%。

（三）用药教育与健康管理：提升患者用药依从性

以慢性病患者（高血压、糖尿病、心衰）为重点，开展“一对一”用药教育260例，覆盖出院患者随访3个月以上。通过制作个性化用药清单（标注服药时间、注意事项）、演示胰岛素注射技巧、讲解β受体阻滞剂滴定原则等方式，显著提升患者用药依从性。例如，在心衰患者管理中，针对28例需调整β受体阻滞剂剂量的患者，通过每周电话随访指导，3个月内患者药物达标剂量完成率从52%提升至81%，再住院率下降15%。

同时，面向医护人员开展专题培训6场，内容涵盖“肝肾功能不全患者用药调整”“新型口服抗凝药临床应用”等，培训覆盖医生180人次、护士240人次，通过考核验证，医护人员对特殊人群用药知识掌握率从78%提升至91%。

（四）不良反应监测与药学研究：推动安全用药经验转化

全年上报药品不良反应（ADR）68例，其中新的严重ADR12例（如利奈唑胺致血小板减少、阿哌沙班致消化道出血），均通过多学科讨论制定干预方案并反馈临床。针对“质子泵抑制剂（PPI）长期使用相关性肺炎”开展回顾性分析，纳入200例住院患者，发现PPI使用超过8周的患者肺炎发生率较对照组高2.3倍（P0.05），相关结论被写入科室《PPI合理使用共识》，指导临床缩短PPI疗程（平均疗程从12天降至8天）。

参与《老年患者多重用药管理模式探索》院级课题1项，完成100例≥65岁、使用≥5种药物患者的用药评估，提出“精简-监测-教育”三步管理法，试点3个月内患者药物种类平均减少1.2种，药物不良反应发生率下降22%。

二、存在的问题与不足

尽管全年工作取得一定进展，但仍存在以下短板：

1.复杂病例的药学支持深度不足：在肿瘤内科靶向治疗（如EGFR-TKI类药物）、免疫治疗（PD-1抑制剂）的用药指导中，对药物基因组学、生物标志物检测与用药方案关联的掌握不够系统，2025年参与的5例相关会诊中，2例需借助外部专家资源完成，影响响应效率。

2.药学服务覆盖面待扩展：目前服务重点集中在住院患者，门诊慢性病患者（如高血压合并糖尿病）的用药跟踪仅覆盖30%，出院后1个月内的用药衔接（如调整利尿