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耐药肺结核治疗方案专家共识

耐药肺结核（Drug-ResistantTuberculosis,DR-TB）是指结核分枝杆菌对至少一种抗结核药物产生耐药性的结核病类型，包括单耐药（仅对1种一线药物耐药）、多耐药（对≥2种一线药物耐药但不同时包括异烟肼和利福平）、耐多药（MDR-TB，对异烟肼和利福平同时耐药）、广泛耐药（XDR-TB，MDR基础上对氟喹诺酮类及至少1种二线注射剂耐药）及利福平耐药（RR-TB，对利福平耐药，无论是否耐异烟肼）。其治疗需基于精准耐药检测、个体化方案设计及全程规范化管理，以下为核心内容：

一、诊断与耐药模式精准识别

（一）病原学检测与耐药筛查

1.痰标本采集与检测：初诊患者需至少采集3份合格痰标本（夜间痰、清晨痰、即时痰），采用萋-尼抗酸染色涂片（快速初筛）、结核分枝杆菌培养（金标准，需4-8周）及分子生物学检测同步进行。涂片阳性提示高传染性，需优先隔离；培养阳性样本需进一步行药物敏感性试验（DST）。

2.分子生物学检测：推荐采用XpertMTB/RIF（可同时检测利福平耐药突变，敏感度≥95%，特异度≥99%）作为一线快速检测手段，结果2小时内可获取，适用于门诊及基层医疗机构。对Xpert阴性但临床高度怀疑DR-TB者，需结合培养及全基因组测序（WGS）进一步验证。

3.全基因组测序（WGS）：可检测已知耐药相关基因突变（如rpoB、katG、inhA、gyrA等），覆盖一线及二线药物耐药位点，精准度达98%以上，推荐用于MDR/XDR-TB及复治患者的耐药谱分析，指导后续方案调整。

（二）耐药模式分层

根据DST或WGS结果，将耐药模式分为以下层级：

-利福平单耐药（RR-TB，非MDR）：仅对利福平耐药，异烟肼敏感；

-MDR-TB：同时耐异烟肼和利福平；

-预广泛耐药（pre-XDR）：MDR基础上对氟喹诺酮类耐药（如左氧氟沙星、莫西沙星）；

-XDR-TB：pre-XDR基础上对至少1种二线注射剂（如阿米卡星、卷曲霉素）耐药。

不同耐药模式直接影响治疗方案选择，需在治疗前明确。

二、治疗方案设计与实施

（一）总体原则

1.早期启动：确诊DR-TB后，应在5-7天内启动治疗，避免病情进展及传播风险；

2.以利福平耐药为核心：无论是否合并异烟肼耐药，RR-TB需按MDR-TB管理（因60%-80%RR-TB患者最终进展为MDR）；

3.基于药敏的个体化方案：优先选择高耐药屏障、低毒副作用的新药（如贝达喹啉、利奈唑胺、pretomanid），减少传统二线药物（如注射剂、环丝氨酸）使用；

4.短程与长程方案结合：根据耐药谱及患者状态选择6-9个月短程方案（适用于无氟喹诺酮类/二线注射剂耐药的MDR-TB）或18-24个月长程方案（适用于XDR-TB或合并基础疾病者）。

（二）具体方案选择（基于2023年WHO更新指南）

1.短程治疗方案（6-9个月）

适用人群：新诊断MDR-TB或RR-TB，无氟喹诺酮类及二线注射剂耐药证据，无严重合并症（如HIV/AIDS、糖尿病未控制），无既往二线抗结核药物使用史。

方案组成（强化期4个月+巩固期2-5个月）：

-核心药物：贝达喹啉（Bdq，第1-2个月400mgqd，第3-6个月200mg3次/周）、利奈唑胺（Lzd，600mgqd，或根据体重调整为10mg/kgqd）、pretomanid（Pa，200mgqd）；

-辅助药物：吡嗪酰胺（PZA，25-30mg/kgqd）、莫西沙星（Mfx，400mgqd）；

-替代方案：若Pa不可用，可换用氯法齐明（Cfz，50mgqd，8周后增至100mgqd）。

注意事项：需监测QT间期（Bdq可能延长）、周围神经病变（Lzd常见）及肝功能（PZA易致肝损伤），每月行心电图及神经功能评估。

2.长程治疗方案（18-24个月）

适用人群：XDR-TB、pre-XDR-TB、短程方案失败、合并HIV或糖尿病、既往使用过二线药物者。

方案组成（强化期6-8个月+巩固期12-16个月）：

-核心药物：贝达喹啉（剂量同短程方案）、利奈唑胺（600mgqd，若出现神经毒性可减至300mgqd）、莫西沙星（400mgqd）；

-二线药物：环丝氨酸（Cs，10-15mg/kg，分2次口服，最大剂量1g/d）、乙胺丁醇（EMB，15-25mg/kgqd）；

-注射剂：仅用于XDR-TB且对注射剂敏感者（如阿米卡星Amk，15mg/kgqd，肌肉注射，强化期使用2-4个月后停用）。

调整原则：若治疗2个月后痰培养未转阴