脑梗死的护理常规.docxVIP

脑梗死的护理常规

脑梗死作为神经内科常见急危重症，其护理需贯穿疾病全程，涵盖急性期救治、病情动态观察、并发症预防、功能康复及长期健康管理等多维度内容。科学系统的护理干预可显著降低致残率、改善预后，现就脑梗死患者护理常规详细阐述如下：

一、急性期护理（发病后48小时内）

（一）体位与制动管理

发病24小时内原则上采取平卧位，以保证脑血流灌注；若存在颅内压增高（如剧烈头痛、频繁呕吐、视乳头水肿），可将床头抬高15°-30°，利用重力作用减少脑部充血，降低颅内压。意识不清或吞咽障碍患者取侧卧位，头偏向一侧，防止舌后坠及误吸。溶栓或血管内治疗术后患者，股动脉穿刺侧下肢需制动6-8小时，避免弯曲、抬高或用力，每15-30分钟观察穿刺点有无渗血、皮下瘀斑及足背动脉搏动情况，防止局部血肿或下肢缺血。

（二）基础生命体征监测

1.意识状态：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）每小时评估1次，稳定后每2-4小时评估1次。重点观察患者对刺激的反应（如呼唤、疼痛刺激），记录睁眼、语言、运动反应评分变化，意识恶化（GCS评分下降≥2分）提示病情加重，需立即通知医生。

2.瞳孔与神经反射：每小时观察双侧瞳孔大小、形态及对光反射，正常瞳孔等大等圆（直径2-5mm），对光反射灵敏。若出现一侧瞳孔散大（＞5mm）、对光反射迟钝或消失，伴意识障碍加重，警惕小脑幕切迹疝；双侧瞳孔针尖样缩小提示脑桥梗死可能。

3.生命体征：持续心电监护，每30分钟记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度。血压管理需个体化，未接受静脉溶栓者目标收缩压≤220mmHg、舒张压≤120mmHg；溶栓患者发病24小时内血压需控制在收缩压≤180mmHg、舒张压≤105mmHg。呼吸频率＞30次/分或＜10次/分、血氧饱和度＜95%（经鼻导管吸氧2-4L/min时），提示呼吸功能不全，需及时调整氧疗或行气管插管。

（三）用药护理

1.溶栓药物：静脉溶栓（rt-PA）需严格在发病4.5小时内（尿激酶6小时内）给药，用药前确认无禁忌证（如活动性出血、近3个月内脑梗死病史）。给药时使用微量泵精准控制滴速（rt-PA首剂10%静推，剩余90%1小时内泵入），用药后24小时内避免有创操作（如导尿、肌注），每15分钟监测血压，观察皮肤黏膜、牙龈、穿刺点有无出血，若出现呕血、黑便、意识改变，立即停用并配合处理。

2.抗血小板药物：阿司匹林或氯吡格雷需在溶栓24小时后开始使用，注意观察有无胃肠道不适（如腹痛、反酸）及出血倾向（皮肤瘀点、血尿），餐后服用可减少胃黏膜刺激。

3.神经保护剂：丁苯酞、依达拉奉等药物需单独静脉输注，避免与其他药物配伍，观察有无皮疹、肝酶升高等不良反应。

二、病情动态观察

（一）神经功能缺损进展监测

每日采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能，重点关注：①肢体肌力：上肢（0-5级）、下肢（0-5级），肌力下降≥2级提示病灶进展；②语言功能：自发语言、命名、复述能力，完全性失语提示优势半球大面积梗死；③吞咽功能：通过洼田饮水试验评估（1级：5秒内饮完无呛咳；2级：5秒以上饮完无呛咳；3-5级存在不同程度呛咳），3级及以上需严格禁食，预防误吸性肺炎。

（二）颅内压变化观察

密切观察头痛性质（持续性胀痛或炸裂样痛）、呕吐特点（喷射性呕吐提示颅内压显著升高）、眼底变化（视乳头水肿为颅内压增高典型体征）。若患者出现意识障碍加重、血压升高（库欣反应）、心率减慢，结合头颅CT提示脑水肿范围扩大（中线移位＞5mm），需遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内），每6-8小时1次，监测肾功能及电解质（尤其血钾、血钠），避免甘露醇肾损伤及电解质紊乱。

（三）血糖与体温管理

1.血糖：入院后立即检测随机血糖，目标控制在7.8-10mmol/L。低血糖（＜3.9mmol/L）可加重脑损伤，需及时静脉推注50%葡萄糖；高血糖（＞10mmol/L）予胰岛素皮下注射，每2小时监测血糖，避免波动过大。

2.体温：每4小时测量体温，发热（＞38.5℃）可增加脑代谢耗氧，需物理降温（冰袋冷敷腋窝、腹股沟）或药物降温（对乙酰氨基酚），并查找感染源（肺部、泌尿系、颅内感染），必要时留取血培养、痰培养。

三、基础护理实施

（一）生活护理

1.口腔护理：每日2-3次，昏迷或吞咽障碍患者用生理盐水棉球擦试口腔（避开溃疡面），有义齿者取下清洁；合并真菌感染（口腔黏膜白色膜状物）予2%碳酸氢钠溶液清洁。

2.皮肤护理：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时翻身1次，翻身时保持头、颈、躯干在同一轴线（尤其合并颈椎损伤者），避免拖、拉、推等动作。观察骨隆突处（骶尾部、髋部、踝部）皮肤颜色，发红处予50%乙醇按摩促进血液循环，出现水疱（Ⅱ期压疮）用无菌注射器抽吸水疱液，覆盖水胶体