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早期非小细胞肺癌立体定向放疗中国专家共识

一、适应症与禁忌证

早期非小细胞肺癌（NSCLC）的立体定向放疗（SBRT）适应症需严格基于肿瘤分期、患者身体状态及治疗意愿综合判定。根据2023年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南及多项国际多中心研究（如RTOG0915、STARS试验），早期NSCLC定义为T1-2N0M0（AJCC第8版），其中T1期肿瘤最大径≤3cm，T2期为3cm＜最大径≤5cm且无脏层胸膜侵犯或主支气管受累（距离隆突≥2cm）。

主要适应症包括：

1.不可手术患者：因合并症（如严重心肺功能不全、终末期肾病、活动性自身免疫病）、高龄（≥75岁且体能状态评分ECOG≥2）或解剖位置特殊（如肿瘤紧邻大血管、食管导致手术风险过高）无法耐受肺叶切除或亚肺叶切除者。

2.拒绝手术患者：经充分医患沟通后明确选择非手术治疗的早期NSCLC患者。

3.可手术但选择SBRT的患者：部分患者因保留肺功能需求（如双侧多原发肺癌、预计术后FEV1占预计值＜40%）或对手术并发症的担忧，经MDT评估后可选择SBRT作为根治性替代方案。

相对禁忌证：

-肿瘤最大径＞5cm（现有证据支持SBRT用于≤5cm肿瘤，＞5cm者局部控制率下降，需谨慎评估）；

-中央型肺癌（肿瘤距离主支气管、气管或食管≤2cm）且未行病理排除小细胞肺癌；

-弥漫性间质性肺疾病（ILD）活动期（HRCT显示网格影/蜂窝肺占比＞20%）或DLCO占预计值＜30%；

-3个月内发生过心肌梗死或未控制的严重心律失常；

-未纠正的凝血功能障碍（INR＞1.5或血小板＜50×10?/L）。

二、治疗前评估

（一）肿瘤学评估

1.病理确诊：所有拟行SBRT的患者需通过经皮肺穿刺、支气管镜或胸腔镜获取病理标本，明确NSCLC组织学类型（腺癌、鳞癌或其他亚型），并检测驱动基因（如EGFR、ALK）及PD-L1表达（用于后续可能的系统治疗决策）。

2.影像学分期：

-胸部增强CT（层厚≤2mm）：明确肿瘤位置、大小、与周围结构（气管、食管、大血管）的关系，测量肿瘤三维径线（长×宽×高），计算体积（V=π/6×长×宽×高）；

-全身PET-CT（推荐1?F-FDG）：评估纵隔及远处淋巴结转移（SUVmax≥2.5需警惕），排除M1期病变（脑、骨、肝等）；

-脑MRI（平扫+增强）：T2期或中央型肿瘤患者需排除脑转移（约3%早期NSCLC存在无症状脑转移）。

（二）功能状态评估

1.肺功能：需检测用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、一氧化碳弥散量（DLCO）。对于周围型肿瘤，FEV1占预计值≥30%且DLCO≥30%预计值为SBRT安全阈值；中央型肿瘤因可能影响气道，需FEV1≥40%预计值。

2.心脏功能：心电图（ECG）、超声心动图（LVEF≥50%），合并冠心病者需行心肌灌注显像排除严重心肌缺血。

3.体能状态：采用ECOG评分，SBRT适用于ECOG0-2分患者；ECOG3分者需MDT评估获益与风险。

（三）呼吸运动管理评估

通过4D-CT（10个时相，层厚2.5mm）评估肿瘤在呼吸周期中的位移（ITV）。若肿瘤最大位移＞5mm，需采用呼吸门控（如40%-60%时相）或主动呼吸控制（ABC）技术；位移＞10mm者建议结合追踪系统（如Calypso）实时监测。

三、靶区定义与剂量分割

（一）靶区勾画标准

1.大体肿瘤体积（GTV）：基于增强CT（窗宽1600HU，窗位-600HU）或PET-CT（SUV≥40%最大SUV值为阈值）勾画，需包含肿瘤实性成分及PET高代谢区域（排除炎症或肺不张）。

2.临床靶区（CTV）：早期NSCLC因淋巴结转移率＜5%（T1N0M0），不推荐扩大CTV，GTV即CTV。

3.计划靶区（PTV）：根据呼吸运动位移外放，周围型肿瘤通常外放5-8mm（ITV≤5mm时）或8-10mm（ITV＞5mm时）；中央型肿瘤因邻近关键器官，外放需谨慎（5-7mm），需结合IGRT每日摆位验证结果调整。

（二）剂量分割方案

SBRT的核心是“高剂量、少分次、短疗程”，需根据肿瘤大小、位置及患者肺功能个体化选择。

推荐方案：

-周围型肿瘤（距离气管/食管＞2cm）：

-肿瘤≤3cm：60Gy/3f（生物等效剂量BED10=102Gy）或50Gy/5f（BED10=80Gy），优先选择3次分割以缩短疗程；

-3cm＜肿瘤≤5cm：48Gy/4f（BED10=76.8Gy）或54Gy/3f（BED10=91.8Gy），需结合肺