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腰椎间盘突出症临床诊疗指南

引言

腰椎间盘突出症（LDH）是引起腰痛和腿痛的常见原因之一，主要是由于腰椎间盘的退变、损伤等因素，导致椎间盘的髓核突出，压迫周围的神经组织，从而引发一系列临床症状。本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的腰椎间盘突出症诊疗指导，以提高诊断的准确性和治疗的有效性。

诊断

临床表现

症状

腰痛：是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。疼痛性质多为刺痛、钝痛或放射痛，站立、久坐、咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作可使疼痛加重。

坐骨神经痛：由于95%左右的腰椎间盘突出症发生在腰45及腰5骶1间隙，故多伴有坐骨神经痛。典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。少数患者可出现双侧坐骨神经痛。

马尾神经症状：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。

体征

脊柱姿势改变：腰椎前凸减小或消失，甚至出现后凸畸形。患者为了减轻疼痛，常采取侧凸姿势，凸向患侧还是健侧取决于突出物与神经根的关系。当突出物在神经根的腋部时，脊柱凸向患侧；当突出物在神经根的肩部时，脊柱凸向健侧。

压痛及骶棘肌痉挛：病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛，使腰部固定于强迫体位。

直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°70°始感腘窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。

神经系统表现：感觉异常：腰5神经根受累时，可出现小腿前外侧和足内侧皮肤感觉减退；骶1神经根受累时，可出现外踝附近及足外侧皮肤感觉减退。肌力下降：腰5神经根受累时，可出现拇背伸肌力减弱；骶1神经根受累时，可出现足跖屈肌力减弱。反射异常：腰4神经根受累时，可出现膝反射减弱或消失；骶1神经根受累时，可出现跟腱反射减弱或消失。

影像学检查

X线平片：一般需拍正、侧位片，必要时加拍斜位片。X线平片不能直接显示椎间盘突出，但可发现腰椎生理前凸减小或消失、椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生等退行性改变，还可排除腰椎的其他病变，如结核、肿瘤等。

CT检查：能清晰显示椎体的形态、结构及椎间盘的形态。可显示椎间盘突出的部位、大小、方向等，对诊断腰椎间盘突出症有重要价值。同时，CT还能发现是否存在骨质增生、小关节退变等情况。

MRI检查：对软组织的分辨能力强，能清晰显示脊髓、神经根、椎间盘等结构。可以全面观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。

诊断标准

根据患者的临床表现（腰痛、坐骨神经痛等症状，以及相应的体征），结合影像学检查结果（如CT或MRI显示椎间盘突出），一般可以做出腰椎间盘突出症的诊断。但需要排除其他可能导致类似症状的疾病，如腰椎管狭窄症、梨状肌综合征、腰椎结核、腰椎肿瘤等。

治疗

非手术治疗

卧床休息：是最基本的治疗方法。患者需严格卧床休息，床铺最好用硬板床，卧床时间一般为34周，可使椎间盘承受的压力明显减小，有利于缓解疼痛和促进椎间盘的修复。

牵引治疗：通过牵引装置，拉开椎间隙，减轻椎间盘对神经根的压迫。牵引重量和时间应根据患者的具体情况而定，一般牵引重量为患者体重的1/71/5，每次牵引时间为2030分钟，每日12次。牵引治疗需在医生的指导下进行。

物理治疗

热敷：可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。常用的热敷方法有热水袋热敷、红外线照射等。

按摩推拿：可以缓解肌肉紧张，调整脊柱关节的位置，减轻椎间盘对神经根的压迫。但按摩推拿应由专业的按摩师进行，避免手法不当加重病情。

针灸：通过针刺穴位，调节人体经络气血的运行，达到止痛、消肿的目的。常用的穴位有腰部的肾俞、大肠俞，以及下肢的环跳、委中、阳陵泉等。

药物治疗

非甾体类抗炎药：如布洛芬、双氯芬酸钠等，具有抗炎、止痛的作用，可缓解患者的疼痛症状。但此类药物可能会引起胃肠道不适等不良反应，应在医生的指导下使用。

肌肉松弛剂：对于存在肌肉痉挛的患者，可使用肌肉松弛剂，如氯唑沙宗、乙哌立松等，以缓解肌肉紧张。

神经营养药物：如维生素B12、甲钴胺等，可促进神经的修复和再生，有助于缓解神经损伤引