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责任制整体护士查房记录范文

2024年3月12日星期二9:00-10:30

主查护士：李敏（主管护师）

参与人员：张芳（护士长，副主任护师）、王雪（责任护士，护师）、陈薇（低年资护士，护士）、赵阳（主治医师）

王雪（责任护士）首先汇报患者基本情况：“患者林某，女，68岁，因‘反复胸闷胸痛3年，加重伴气促2天’于3月8日14:00入院，诊断为‘冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级（NYHA分级）’。既往有2型糖尿病史10年，高血压病史5年，血压最高165/100mmHg，规律服用二甲双胍、氨氯地平，血糖、血压控制尚可；否认药物食物过敏史。入院时主诉：持续性胸骨后压榨样疼痛，伴左肩背部放射痛，活动后气促明显，夜间不能平卧，需高枕卧位。查体：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，SpO?92%（未吸氧）；双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：心肌肌钙蛋白I0.12ng/mL（参考值＜0.04），NT-proBNP4500pg/mL（参考值＜300）；心电图示ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.15mV；心脏彩超提示左室射血分数（LVEF）42%，左室舒张末期内径58mm。

入院后予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，持续低流量吸氧2L/min；治疗上予阿司匹林0.1gqd抗血小板，氯吡格雷75mgqd双联抗聚，阿托伐他汀20mgqn调脂稳定斑块，单硝酸异山梨酯20mgbid扩冠，美托洛尔缓释片23.75mgqd控制心室率，呋塞米20mgqd+螺内酯20mgqd利尿，胰岛素皮下注射控制血糖（早餐前8u，晚餐前6u）。

目前患者主诉：胸痛较入院时缓解（静息状态下未再发作，活动后偶有隐痛，NRS评分1-2分），气促改善（可平卧，但夜间仍需间断半卧位）；今晨生命体征：T36.3℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（未吸氧）；双肺湿啰音较前减少，双下肢水肿消退；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L；24小时尿量约1800mL。

现存主要护理问题：①活动无耐力：与心功能不全、心肌缺血有关；②潜在并发症：心力衰竭加重、心律失常、低血糖；③知识缺乏：缺乏冠心病二级预防及自我监测的相关知识；④睡眠型态紊乱：与夜间气促、频繁监测生命体征有关。

已实施护理措施：①活动管理：入院前3天严格卧床休息，协助床上进食、洗漱；3月10日起指导床边坐立（每次10分钟，每日2次），3月11日指导室内慢走（每次5米，每日2次），活动时监测心率、血压、呼吸及自觉症状；②症状观察：每4小时监测生命体征，重点观察胸痛发作时间、性质、程度及与活动的关系，记录24小时出入量（目标尿量＞1500mL）；③用药护理：呋塞米安排在早晨服用，观察有无低钾血症表现（如乏力、腹胀）；美托洛尔从小剂量起始，监测心率（维持静息心率60-70次/分）；胰岛素注射部位轮换（腹部、上臂外侧），注射后30分钟内进餐；④血糖管理：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据结果调整胰岛素剂量（3月9日晚餐后血糖11.5mmol/L，调整晚餐前胰岛素至8u，3月10日晚餐后血糖9.0mmol/L）；⑤心理护理：患者入院时因反复胸痛担心“心梗”，责任护士每日床边沟通15-20分钟，用“疾病发展-治疗效果-康复计划”三步骤解释病情（如“您的心肌酶仅轻度升高，说明没有大面积坏死；现在用的药物能保护心脏，等情况稳定后我们会教您如何在家自我照顾”），目前患者焦虑评分（GAD-7）从入院时12分降至6分；⑥健康教育：3月10日发放《冠心病患者居家手册》，重点讲解“胸痛预警信号”（持续＞15分钟不缓解、伴大汗/恶心）、“体重监测”（每日晨起空腹测体重，3天内增加＞2kg需就诊）、“用药注意事项”（漏服阿司匹林不补服，氯吡格雷需固定时间服用）。”

李敏（主查护士）现场查体复核：

-一般情况：神志清楚，精神可，问答切题，半卧位；

-皮肤黏膜：无黄染、发绀，双下肢无水肿，骶尾部皮肤完整（Braden评分18分）；

-胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外0.5cm，心率78次/分，律齐，心尖部收缩期杂音同前；

-腹部：软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及；

-四肢：活动自如，双足背动脉搏动对称（+）；

-疼痛评估：触诊胸壁无压痛，令患者咳嗽、深吸气未诱发胸痛（排除肋软骨炎）；

-睡眠情况：患者自述“昨晚睡了5小时，中间醒了2次，喝了点水又睡着了”；

-用药依从性：提问“氯吡格雷什么时候吃？”答“早上和阿司