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病历书写培训试题及答案

姓名：__________考号：__________

一、单选题(共10题)

1.病历中患者的主诉应包含哪些内容？()

A.病史和现病史

B.既往史和家族史

C.现病史和体格检查

D.症状和体征

2.病历书写中，体格检查应遵循什么原则？()

A.按系统顺序检查

B.按症状出现顺序检查

C.按患者要求检查

D.随机检查

3.以下哪项不属于病历书写的规范要求？()

A.病历书写应客观、真实、准确、及时

B.病历书写应规范使用医学术语

C.病历书写应使用模糊语言，以免引起误解

D.病历书写应清晰、整洁、完整

4.病历书写中，诊断部分应包括哪些内容？()

A.确诊诊断、疑似诊断、排除诊断

B.主要诊断、次要诊断、相关诊断

C.病理诊断、影像学诊断、实验室诊断

D.诊断依据、诊断时间、诊断医师

5.病历书写中，治疗经过应包括哪些内容？()

A.治疗方案、治疗时间、治疗效果

B.患者遵医行为、治疗费用、药物不良反应

C.检查结果、手术过程、术后恢复

D.诊断过程、诊断结果、诊断时间

6.病历书写中，出院记录应包含哪些内容？()

A.病程总结、诊断结果、治疗经过

B.患者基本情况、主诉、体格检查

C.诊断依据、治疗意见、出院医嘱

D.手术过程、术后恢复、出院时间

7.病历书写中，病历首页应包括哪些内容？()

A.患者基本信息、住院号、就诊科室

B.病程记录、诊断结果、治疗经过

C.出院时间、出院诊断、出院医嘱

D.病历书写日期、书写医师、审核医师

8.病历书写中，以下哪种情况不属于病历修改的范畴？()

A.病历书写错误

B.病程记录遗漏

C.患者病情发生变化

D.病历书写格式不统一

9.病历书写中，以下哪种情况不属于病历书写错误？()

A.字迹潦草难以辨认

B.使用非医学术语

C.重要信息遗漏

D.病历书写日期错误

二、多选题(共5题)

10.病历书写中，以下哪些内容属于病历的基本要素？()

A.患者基本信息

B.主诉

C.病程记录

D.诊断

E.治疗经过

F.出院记录

11.病历书写中，以下哪些行为可能导致病历书写错误？()

A.字迹潦草难以辨认

B.使用非医学术语

C.重要信息遗漏

D.病历书写日期错误

E.病历格式不规范

12.病历书写中，以下哪些情况需要及时修改病历？()

A.病历书写错误

B.患者病情发生变化

C.病程记录遗漏

D.治疗方案调整

E.病历格式不符合要求

13.病历书写中，以下哪些内容应在病历中详细记录？()

A.患者的主诉和现病史

B.体格检查的详细结果

C.诊断依据和诊断过程

D.治疗方案和治疗效果

E.患者的依从性和心理状态

14.病历书写中，以下哪些属于病历书写的规范要求？()

A.使用规范的医学术语

B.病历书写应客观、真实、准确、及时

C.病历格式应符合国家卫生行政部门的规定

D.病历书写应清晰、整洁、完整

E.病历书写应避免使用模糊语言

三、填空题(共5题)

15.病历书写中，患者的主诉应包括患者的______和______。

16.病历书写中，体格检查应遵循的顺序是______。

17.病历书写中，诊断部分应包括______、______和______。

18.病历书写中，治疗经过应包括______、______和______。

19.病历书写中，出院记录应包含______、______和______。

四、判断题(共5题)

20.病历书写中，患者的主诉可以由家属代述。()

A.正确B.错误

21.病历书写中，体格检查结果可以省略部分细节描述。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，诊断结果应在病历中明确标注。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，治疗经过无需详细记录用药时间。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，病历首页的填写内容可以由患者自行填写。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

25.请简述病历书写的基本原则。

26.病历书写中，如何确保病史采集的准确性？

27.病历书写中，如何规范使用医学术语？

28.病历书写中，如何处理病历的修改和补充？

29.病历书写中，如何保证病历书写的保密性？

病历书写培训试题及答案

一、单选题(共10