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学校个体心理辅导知情同意书

一、辅导关系的建立与目的说明

本个体心理辅导服务由[学校名称]心理健康教育中心（以下简称“中心”）提供，面向本校在读学生开展。辅导目的在于通过专业的心理支持与干预，协助学生应对学习、生活、人际、情绪等方面的心理困扰，提升心理调适能力，促进人格健全发展。本服务不涉及精神疾病诊断与治疗，若发现学生存在超出心理辅导范畴的精神障碍倾向，中心将及时告知并提供专业医疗机构转介建议。

二、服务内容与形式

（一）服务内容涵盖但不限于：1.情绪管理（如焦虑、抑郁、孤独感等情绪的识别与调节）；2.人际关系问题（如亲子沟通、同伴交往、师生互动中的困扰）；3.学业压力应对（如学习动力不足、考试焦虑、时间管理困难）；4.自我认知探索（如性格特点、兴趣特长、价值观澄清）；5.发展性议题（如生涯规划、适应新环境、青春期心理困惑）。

（二）服务形式以面对面访谈为主，根据辅导目标与学生特点，可辅以沙盘游戏、绘画治疗、正念练习等非语言干预技术。单次辅导时长为50-60分钟，常规辅导频率为每周1次，具体次数与间隔由辅导教师与学生共同协商确定。首次辅导将进行初步心理评估，包括困扰描述、成长背景、当前支持系统等信息收集，后续辅导将基于评估结果制定个性化干预方案。

三、学生（及监护人，如适用）的权利与义务

（一）学生享有的权利：

1.自主选择权：有权决定是否开始、暂停或终止辅导，无需提供理由；有权要求更换辅导教师（需提前3个工作日向中心提出申请，中心将在5个工作日内协调安排）。

2.知情同意权：有权了解辅导教师的专业资质（包括心理咨询师资格证书、从业年限等信息）、辅导方法的理论依据、可能的预期效果及潜在风险（如触及深层情绪可能引发的暂时不适）。

3.隐私保护权：有权要求辅导过程中涉及的个人信息、谈话内容、评估结果等严格保密（保密例外情形详见第四条）。

4.反馈建议权：有权对辅导方式、时间安排、环境设置等提出意见，中心将在收到反馈后3个工作日内给予回应并协商调整。

（二）学生应履行的义务：

1.如实陈述义务：需真实、完整地描述自身心理困扰及相关背景信息，避免隐瞒或虚构事实影响辅导效果。

2.遵守约定义务：需按约定时间参与辅导，若需调整或取消，需提前24小时告知辅导教师；累计3次未提前告知且未到场视为自动终止辅导关系。

3.配合干预义务：需积极参与辅导过程，完成辅导教师布置的家庭作业（如情绪记录、沟通练习等），主动尝试将辅导中学习的技巧应用于实际生活。

4.尊重边界义务：不得要求辅导教师超出专业范围提供服务（如开具医学证明、解决法律纠纷等），不得干扰辅导教师的正常工作安排。

四、辅导教师的权利与义务

（一）辅导教师享有的权利：

1.专业评估权：有权基于专业判断，评估学生是否适合接受个体心理辅导（如存在严重精神障碍需转介至医疗机构，或因阻抗过强导致辅导无效）；有权在辅导过程中调整干预方案，包括但不限于更换技术方法、增加/减少辅导频率。

2.终止服务权：若学生出现以下情形，辅导教师可提出终止辅导：（1）多次不遵守约定且无合理解释；（2）对辅导教师实施言语攻击、人身威胁等不当行为；（3）经评估继续辅导可能对学生或他人造成伤害；（4）辅导目标已达成，无需继续干预。

3.信息核实权：在保密原则允许范围内，可向学生的班主任、家长（如学生为未成年人）等相关人员核实必要信息，以全面了解学生状况（需提前告知学生并获得书面同意）。

（二）辅导教师应履行的义务：

1.专业伦理义务：严格遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，保持中立、尊重、共情的态度，不将个人价值观强加于学生；定期参加专业督导（每两周至少1次），确保服务质量。

2.保密义务：对辅导过程中获取的所有信息（包括但不限于谈话内容、心理测评结果、行为观察记录）予以严格保密，仅在以下例外情形披露：（1）学生明确表达或有迹象显示存在自伤（如自杀倾向）或伤人（如伤害他人计划）的即时风险，需向中心负责人、校安全部门及家长（如未成年）报告并采取保护措施；（2）法律规定需提供相关信息（如司法机关要求配合调查，需经中心负责人审核并确认法律依据后提供必要材料）；（3）学生为未成年人（未满18周岁），且存在遭受虐待、忽视等侵害情形，需向教育行政部门或公安机关报告；（4）因学术督导或案例研讨需要使用匿名化信息（隐去姓名、班级、具体可识别特征），且仅在专业范围内分享。

3.告知义务：首次辅导时需向学生说明辅导目标、方法、保密原则及例外、双方权利义务等关键信息；若因特殊情况（如辅导教师离职）需终止辅导，需提前2周告知学生并协助转介至其他辅导教师。

4.记录义务：每次辅导后24小时内完成辅导记录，内容包括辅导主题、学生表现、干预措施、阶段性评估等，记录以电子文档形式存储于中心加密服务器