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孕妇用药知情同意书

孕妇姓名：__________年龄：__________孕周：__________（精确到周+天）病历号：__________

经您的主治医生综合评估，目前因__________（填写具体疾病诊断，如“妊娠期合并细菌性肺炎”“妊娠剧吐导致电解质紊乱”“妊娠期甲状腺功能减退症”等）需进行药物治疗。为保障您和胎儿的健康权益，现向您详细说明本次用药的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否接受治疗。

一、用药背景与必要性

您当前的疾病状态为__________（描述病情关键指标，如“体温持续38.5℃以上超过48小时，血常规显示白细胞计数18×10?/L，C反应蛋白56mg/L，胸部X线提示双下肺斑片状阴影”“每日呕吐次数≥8次，尿酮体（+++），血钠128mmol/L”“促甲状腺激素（TSH）7.2mIU/L，游离甲状腺素（FT4）9.1pmol/L”等）。经评估，若不及时干预，可能导致__________（列举疾病进展风险，如“感染扩散引发败血症、呼吸衰竭，增加早产及胎儿宫内窘迫风险”“严重脱水、电解质紊乱可能诱发心律失常，胎儿生长受限风险升高”“甲状腺激素不足影响胎儿神经系统发育，增加智力障碍及先天性甲减风险”等）。

目前已尝试__________（列举非药物干预措施，如“物理降温、补液支持、饮食调节”“静脉补液纠正电解质、维生素B6口服止吐”“饮食碘补充、定期监测甲状腺功能”等），但效果未达预期（附具体数据，如“体温仍波动于38.0-38.8℃”“呕吐频率未减少，尿酮体未转阴”“TSH持续高于妊娠期参考值上限”）。因此，药物治疗为当前必要手段。

二、拟用药物详细信息

本次拟使用药物为__________（通用名，如“注射用头孢曲松钠”“氯化钾缓释片”“左甲状腺素钠片”等），属于__________（妊娠期用药分级，如“B类”“A类”，需注明依据，如“美国食品药品监督管理局（FDA）妊娠期用药分类”）。具体信息如下：

-药物名称与成分：通用名__________，主要成分为__________（如“头孢曲松钠”“氯化钾”“左甲状腺素钠”），无额外添加可能影响妊娠的成分（如酒精、高渗糖等）。

-用药目的：__________（明确治疗目标，如“控制肺部感染”“纠正低钾血症”“补充甲状腺激素”）。

-剂量与疗程：单次剂量__________（如“1g/次”“0.5g/次”“50μg/日”），给药频率__________（如“每日1次静脉滴注”“每日3次口服”“每日晨起空腹口服”），预计疗程__________（如“5-7天”“至血钾恢复正常后3天”“整个妊娠期持续使用，根据孕周调整剂量”）。

-药理作用：__________（简要说明作用机制，如“通过抑制细菌细胞壁合成发挥抗菌作用”“补充细胞内钾离子，维持神经肌肉兴奋性”“外源性补充甲状腺素，维持母体及胎儿正常代谢需求”）。

三、潜在风险与注意事项

任何药物均可能产生不良反应，尤其是妊娠期用药需特别关注对胎儿的影响。经评估，本次用药可能存在以下风险：

（一）对母体的潜在影响

1.常见不良反应：可能出现__________（如“注射部位疼痛、皮疹”“恶心、便秘”“心悸、头痛”），多为轻度，停药或对症处理后可缓解。

2.罕见但严重的风险：个别情况下可能发生__________（如“过敏性休克（发生率约0.01%）”“高钾血症（需监测血钾）”“药物性甲状腺功能亢进（需定期复查甲状腺功能）”），需及时处理。

（二）对胎儿的潜在影响

药物可通过胎盘屏障进入胎儿循环（或“极少通过胎盘屏障”，需根据药物特性说明），可能产生以下影响（需结合孕周说明）：

-孕早期（≤12周）：此阶段为胎儿器官分化关键期，虽本药为__________类（如“B类”），无明确致畸证据，但仍存在理论风险（如“动物实验未显示致畸性，但无足够人类研究数据”）。

-孕中晚期（13-40周）：胎儿器官已基本形成，主要风险为__________（如“可能影响胎儿肠道菌群（抗菌药物）”“长期高剂量可能导致胎儿高钾血症（氯化钾）”“剂量不足可能影响胎儿神经发育（甲状腺素）”）。

-足月妊娠：临近分娩时用药需关注__________（如“药物可能通过乳汁分泌，需评估哺乳期安全性”“可能影响新生儿胆红素代谢（如某些抗生素）”）。

（三）个体差异风险

因孕妇体质、肝肾功能、胎盘转运能力等存在个体差异，药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄可能与预期不同，实际风险可能高于或低于普遍数据。

四、替代方案与利弊分析

若您拒绝本次用药，可考虑以下替代方案，但需充分了解其局限性：

1.继续非药物治