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院感检查反馈整改措施

针对本次院感检查中反馈的12类37项问题（详见检查记录单），我院高度重视，立即召开感控管理委员会专题会议，组织院感科、护理部、医务科、后勤保障部、设备科等多部门联合分析问题根源，制定“责任到人、时限明确、措施具体”的整改方案，现从组织管理优化、制度落实强化、重点环节管控、培训考核提升、监测反馈闭环五个维度逐条落实整改如下：

一、组织管理优化：构建三级质控体系，压实主体责任

针对检查中提出的“院感管理小组职责划分模糊、科室感控督导员履职不到位”问题，首先完成院感管理组织架构重构：

1.调整院感管理委员会成员，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员涵盖临床、医技、药学、后勤等关键部门负责人，明确委员会每季度至少召开1次全体会议，重点审议季度院感监测数据、高风险环节改进方案及重大院感事件处置报告。

2.强化科室感控小组职能，要求各临床科室、门诊、急诊、手术室等重点部门必须配备2名专职感控督导员（其中1名为科室负责人），感控督导员需经院感科考核合格后上岗，岗位职责细化为“每日3次现场巡查（晨交班后、治疗操作高峰、下班前）、每周1次本科室环境采样（含物表、空气、手卫生）、每月1次本科室人员操作规范抽查”，相关履职记录纳入个人绩效考核。

3.成立院感质控中心，由院感科主任牵头，抽调3名具有5年以上院感管理经验的专职人员组成，负责全院院感质量的日常督导与问题追踪。质控中心实行“双随机”检查机制（随机抽取检查时间、随机抽取检查科室），每周完成3-5个科室的全覆盖检查，检查内容包括但不限于手卫生依从性、医疗废物分类、消毒灭菌效果、多重耐药菌防控措施落实情况，检查结果当日反馈至科室并录入院感管理信息系统。

二、制度落实强化：动态修订规范流程，确保执行到位

针对“部分制度未及时更新、操作流程与实际工作脱节”问题，组织院感科联合临床专家对现有18项院感核心制度进行全面梳理，重点修订以下内容：

1.修订《标准预防操作规范》，新增“呼吸道传染病患者诊疗时二级防护要求”“静脉输液配药环节无菌操作细则”，明确在进行吸痰、气管插管等高风险操作时，必须同时佩戴医用防护口罩、护目镜、双层手套及防渗隔离衣，相关要求已制作成图文版操作指南张贴于各科室治疗室、抢救室。

2.完善《多重耐药菌（MDRO）医院感染防控方案》，将原方案中“接触隔离标识悬挂要求”细化为“蓝色标识需悬挂于患者床头右侧，高度1.5米，标识内容需包含MDRO名称及主要防控措施（如手卫生、戴手套、环境消毒）”；新增“MDRO感染患者转出后终末消毒流程”，要求使用500mg/L含氯消毒液对床单元、床头柜、呼叫按钮等高频接触物体表面进行2次擦拭（间隔30分钟），消毒后由感控督导员使用ATP生物荧光检测仪进行清洁度检测（标准值≤200RLU），检测结果存档备查。

3.制定《医疗设备消毒灭菌管理规程》，针对内镜、呼吸机管路、超声探头等12类高风险医疗设备，分别明确清洗、消毒、干燥、存储的具体参数：如软式内镜清洗需遵循“水洗-酶洗-水洗-消毒-终末漂洗”五步法，其中酶洗时间≥2分钟，消毒使用2%戊二醛时浸泡时间≥20分钟（结核病患者使用后浸泡≥45分钟）；呼吸机管路每周更换1次（污染时及时更换），消毒采用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后干燥备用。相关规程已制作成“一设备一卡片”放置于设备存放处，便于操作人员即时查阅。

三、重点环节管控：聚焦高风险区域，实施精准干预

针对检查中反馈的“急诊留观室物体表面菌落数超标（检测值8.2CFU/cm2，标准≤5CFU/cm2）”“ICU空气微生物检测不合格（真菌孢子数150CFU/m3，标准≤100CFU/m3）”“手术室连台手术间隔消毒不规范”等问题，采取以下整改措施：

1.门急诊区域：将急诊留观室、发热门诊候诊区、儿科输液室划定为“高风险清洁区”，调整清洁频次为“每日4次常规清洁+2次强化消毒（分别于上午10:00、下午15:00）”，清洁工具实行“颜色分区管理”（红色用于感染性患者区域、黄色用于普通患者区域），每间留观室配备专用清洁桶，使用后用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟。同时，在急诊大厅增设2台等离子空气消毒机，每日8:00-20:00持续运行，每2小时记录1次设备运行状态及室内温湿度（温度22-26℃，湿度40-60%）。

2.ICU与手术室：ICU空气消毒由原来的“每日2次紫外线照射”调整为“24小时动态空气消毒机持续运行+每日4次紫外线补充消毒（每次30分钟）”，并在病房内增设3个空气采样点（床头、治疗车旁、护士站），每周由院感科进行1次微生物检测（检测项目包括细菌总数、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌）。手术室连台手术间隔增加“5分钟清场-10分钟设备表