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院感管理质量持续改进记录整改措施

为系统性提升医院感染管理（以下简称“院感管理”）质量，针对2023年度院感质控检查、日常监测及多部门联合督查中暴露的12类37项问题（详见《2023年度院感问题台账》），经院感管理委员会、临床科室代表、后勤保障部门及信息中心联席会议研讨，制定本整改措施，明确责任主体、实施路径及效果评价标准，确保问题闭环、质量持续提升。

一、制度与组织架构优化

问题表现：部分科室对《医院感染管理办法》《消毒技术规范》等核心制度理解存在偏差，三级质控体系（院感科-科室质控小组-责任护士）中，科室质控小组月自查覆盖率仅82%，3个科室存在“重检查、轻整改”现象，自查报告中问题描述模糊，未明确整改时限。

整改措施：

1.制度动态修订：由院感科牵头，组织感染性疾病科、微生物室、护理部等5个部门，对现有23项院感制度进行逐条梳理，重点修订《医院环境清洁消毒管理制度》《医疗废物分类收集规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》3项制度，新增《内镜诊疗中心院感防控操作细则》《新生儿科手卫生强化方案》2项制度，于2024年3月底前完成专家论证并下发执行。修订过程中同步编制《制度解读手册》，通过“原文+流程图+案例解析”形式，确保临床科室理解无偏差。

2.三级质控体系强化：明确科室质控小组组成（科主任/护士长任组长，2名高年资医护任组员），每月25日前提交《科室院感自查报告》，要求包含具体问题（如“治疗室紫外线灯强度检测值28μW/cm2，低于标准30μW/cm2”）、责任人和整改时限（≤7个工作日）。院感科每季度对科室自查报告进行复核，复核不合格的科室扣减当月质控分5分，并在院周会上通报。同时，增设“院感质控督导员”岗位，从各科室选拔1名院感意识强、沟通能力佳的医护人员，负责本科室与院感科的日常联络，每季度开展1次督导员专项培训（内容涵盖问题识别技巧、沟通方法等）。

二、手卫生依从性提升

问题表现：2023年第四季度手卫生依从性监测显示，全院平均依从性为65%（目标值≥90%），其中门诊诊室（58%）、急诊抢救室（62%）、ICU（68%）为薄弱环节；手卫生知晓率调查中，30%的医护人员对“接触患者周围环境后需洗手”的场景判断错误；部分科室手消液放置位置不合理（如治疗车仅上层配备，下层操作时无法触及）。

整改措施：

1.场景化培训与考核：

-培训内容：结合WHO“手卫生五个时刻”，编制《手卫生场景手册》，包含门诊接诊、静脉穿刺、换药、接触患者分泌物后等12类常见临床场景的操作视频（由院感科联合宣传科拍摄，时长≤3分钟/场景），通过医院OA系统、微信公众号推送，要求全员在2024年4月15日前完成学习并通过线上测试（测试题包含视频截图判断、场景选择等，合格率需达100%）。

-考核方式：院感科每月随机抽取5个科室，采用“神秘人”暗访（由其他科室医护扮演患者或家属，记录医护人员手卫生执行情况）与现场提问相结合的方式，结果与个人绩效挂钩（单次不依从扣10元，科室月不依从率＞5%扣科室绩效500元）。

2.硬件设施优化：

-布局调整：在门诊诊室、急诊抢救室等高频操作区域，按“每2米设置1个手消液点位”原则，增加壁挂式手消液装置（非手触式）；治疗车、护理车增设上下层双位手消液架（上层为快速手消液，下层为免洗抑菌凝胶），确保操作时“伸手可及”。

-智能监测：在ICU、新生儿科等重点科室试点安装手卫生智能监测系统（通过红外感应+AI识别，记录医护人员接触患者前后的手卫生行为），数据实时同步至院感科监控平台，对连续3次不依从的人员自动推送提醒短信，并触发科室质控小组干预。

三、环境清洁与消毒规范化

问题表现：2023年环境微生物监测显示，治疗室物体表面（如治疗台、治疗盘）合格率82%（目标值≥95%），其中2个科室治疗台检出金黄色葡萄球菌；部分科室对“清洁-消毒”流程执行不到位（如仅用清水擦拭，未使用含氯消毒液）；消毒记录存在漏填、错填现象（如紫外线灯照射时间填写“2小时”，实际仅照射30分钟）。

整改措施：

1.清洁消毒标准细化：

-制定《医院环境清洁消毒分级标准》，将环境分为4类：Ⅰ类（无菌操作区，如手术室、产房）、Ⅱ类（高度风险区，如ICU、新生儿科）、Ⅲ类（中度风险区，如病房、门诊诊室）、Ⅳ类（低度风险区，如行政办公室、会议室）。明确每类区域的清洁频率（Ⅰ类区域每日3次，Ⅱ类区域每日2次，Ⅲ类区域每日1次，Ⅳ类区域隔日1次）、消毒方法（Ⅰ类区域使用含氯消毒液500mg/L擦拭+动态空气消毒机，Ⅱ类区域使用含氯消毒液1000mg/L擦拭+紫外线灯照射30分钟/次）及清洁工具配置（不同区域使用不同颜色抹布，Ⅰ类区域用红色，Ⅱ