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院感科各项工作制度

院感科作为医院感染预防与控制的核心管理部门，负责统筹全院感染防控工作，确保医疗安全。其工作制度涵盖组织管理、监测预警、消毒隔离、重点部门管控、培训考核、医疗废物管理、抗菌药物监管及应急处置等全流程环节，具体内容如下：

一、组织与职责管理

医院成立由分管院长任组长的医院感染管理委员会，成员包括医务、护理、院感、药学、检验、后勤等部门负责人，每季度召开专题会议，审议感染防控策略、重大事件处置方案及年度工作计划。院感科设专职人员5-8名（根据医院床位数调整），其中主任1名，负责统筹科内事务；监测组2-3名，负责感染数据收集分析；防控指导组2-3名，负责现场督查与技术指导；兼职院感护士覆盖全院各临床科室，由护士长或高年资护士担任，承担本科室感染防控日常监测与上报。

科主任职责包括：制定全院感染防控年度计划并组织实施；协调多部门联动处置感染暴发事件；审核感染监测报告并向管理委员会汇报；监督科室人员履职情况。专职人员职责：每日查阅电子病历系统，筛查医院感染病例；每周对重点部门（如ICU、手术室）进行环境微生物采样；每月汇总感染率、手卫生依从率等核心指标，形成分析报告；对科室消毒隔离措施落实情况进行现场督查，记录问题并跟踪整改。兼职院感护士职责：每日检查本科室医疗废物分类、无菌物品有效期；监督医护人员手卫生执行；发现疑似感染病例2小时内向院感科报告；参与本科室院感培训及应急演练。

二、监测与报告制度

（一）常规监测：

1.医院感染病例监测：采用主动筛查与被动报告结合模式。专职人员通过电子病历系统关键词（如“发热＞38℃”“白细胞升高”“使用抗菌药物”）自动抓取疑似病例，48小时内与临床医生核实诊断，符合《医院感染诊断标准》的病例纳入统计。每月统计全院医院感染发病率（目标值≤10%）、各科室专率（如ICU≤8%）、部位感染率（如下呼吸道感染≤2%）。

2.目标性监测：每季度选定1-2个高风险项目（如导尿管相关尿路感染、中心静脉导管相关血流感染），连续监测6个月。监测内容包括置管率、感染率、预防措施执行率（如每日评估导管必要性、手卫生依从性）。例如，导尿管相关尿路感染监测需记录患者年龄、置管时间、尿培养结果，分析感染与置管天数的相关性。

3.环境卫生学监测：每月对手术室、ICU、新生儿科等Ⅰ类环境进行空气、物体表面、医护人员手采样，细菌菌落总数要求：空气≤10cfu/m3，物体表面≤5cfu/cm2，手≤5cfu/cm2；Ⅱ类环境（如普通病房）空气≤4cfu（5分钟·9cm平皿），物体表面≤10cfu/cm2，手≤10cfu/cm2；消毒后医疗器械（如压舌板）不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

（二）暴发预警与

当同一科室短时间内（1周）出现3例及以上同源感染病例，或感染率超过基线2倍时，启动暴发预警。临床科室发现疑似暴发后，需立即电话报告院感科（白天30分钟内，夜间1小时内），并在2小时内提交书面报告（含病例基本信息、感染特征、可能暴露因素）。院感科接到报告后，1小时内到达现场，联合微生物室进行病原学检测（如细菌耐药性分析、分子分型），同时开展流行病学调查（追溯患者接触史、操作流程、共用物品使用情况）。确认暴发后，2小时内向分管院长、当地卫生行政部门报告，并启动应急处置预案。

三、消毒与隔离制度

（一）消毒灭菌原则：

1.严格遵循“清洁-消毒-灭菌”流程，诊疗器械根据危险程度分类处理：高度危险性物品（如手术器械、穿刺针）必须灭菌（首选压力蒸汽灭菌，不耐热物品用环氧乙烷或低温等离子灭菌）；中度危险性物品（如喉镜、体温表）采用高水平消毒（含氯消毒剂500mg/L浸泡30分钟，或75%乙醇擦拭）；低度危险性物品（如血压计袖带、床头柜）采用中低水平消毒（500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次）。

2.消毒设备定期检测：压力蒸汽灭菌器每周进行生物监测（使用嗜热脂肪杆菌芽胞菌片），合格率100%；紫外线灯每季度检测辐照强度（≥70μW/cm2），不合格及时更换；低温等离子灭菌器每锅进行化学监测，每周生物监测（使用枯草杆菌黑色变种芽胞）。

（二）隔离措施执行：

1.标准预防：全院所有患者均视为潜在感染源，医护人员接触血液、体液、分泌物时必须戴手套；可能飞溅时加戴护目镜、穿防水围裙；诊疗操作后立即执行手卫生（七步洗手法或速干手消毒剂擦拭）。

2.接触隔离：针对多重耐药菌（如MRSA、VRE）感染者，设置单独病房（无单间时同种病原同室），床旁悬挂隔离标识；诊疗用品专用（如体温计、血压计），用后500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟；医护人员进入病房前穿隔离衣，离开时脱卸并规范处理。

3.空气隔离：肺结核、麻疹等经空气传播疾病患者安置在