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院感科综合质量目标考核标准

一、制度建设与规范执行

1.制度体系完善性

（1）院感科需建立覆盖医院感染预防与控制全流程的制度体系，包含但不限于《医院感染管理办法》《消毒隔离制度》《医疗废物管理制度》《重点部门医院感染防控规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制措施》《医院感染暴发报告及处置流程》《医务人员职业暴露防护与处理规范》《抗菌药物临床应用管理办法》等核心制度。每项制度需明确责任主体、操作流程、质量标准及考核要求，制度内容需符合国家最新颁布的《医院感染管理办法》（国家卫生健康委令第4号）、《消毒技术规范》（WS/T367-2012）、《医院消毒供应中心管理规范》（WS310.1-2016）等行业标准。考核时，制度缺项每少1项扣5分，制度内容与现行规范不符每处扣3分，未明确责任主体或操作流程不清晰每处扣2分。

（2）制度动态更新机制：院感科需每年度对制度进行全面梳理，结合国家政策调整、行业规范更新及医院实际运行问题（如暴发事件、监测数据异常等）及时修订制度。修订过程需经院感管理委员会讨论通过，形成修订记录并存档。未按年度梳理扣3分，未根据规范更新扣5分，修订无讨论记录或未存档扣2分。

2.制度执行与督导

（1）科室需每月组织全体医务人员（含规培生、实习生、进修生）开展制度学习，学习内容需覆盖当月重点工作（如新规范解读、近期监测问题反馈），学习形式包括集中授课、案例分析、操作演练等。学习记录需包含时间、地点、参与人员签名、学习内容摘要及考核方式（如现场提问、笔试）。未按月组织学习扣5分，学习记录缺失或不完整每例扣2分，参与率低于90%扣3分。

（2）院感科需建立“日常督导+专项检查”双轨制督导模式。日常督导由院感专职人员每日对临床科室进行随机抽查，重点检查手卫生执行、无菌操作、医疗废物分类、环境清洁消毒等关键环节；专项检查每季度针对1-2个重点领域（如ICU导管相关感染防控、手术室连台手术间隔管理）开展，形成督导报告并反馈至科室。督导频次不足（日常督导每月少于20次、专项检查少于4次）扣5分，督导记录未及时反馈或无整改跟踪扣3分，抽查中发现制度执行不到位（如手卫生依从性＜90%、医疗废物混装）每例扣2分。

二、医院感染监测与报告

1.常规监测质量

（1）医院感染病例监测：需覆盖全院所有住院患者，采用“主动筛查+被动报告”结合模式。院感专职人员每日查阅电子病历，重点关注发热（＞38℃）、白细胞异常、使用抗菌药物＞7天、侵入性操作患者，通过临床症状、实验室检查（如C反应蛋白、降钙素原）及病原学结果综合判断感染病例。监测率需达到100%，漏报率≤0.5%。漏报1例扣5分，监测记录不完整（如未记录感染部位、病原体、危险因素分析）每例扣2分。

（2）目标性监测：需针对高风险人群、高感染风险操作或部门开展，包括但不限于ICU导管相关血流感染（CLABSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、手术部位感染（SSI）、新生儿医院感染等。目标性监测需制定专项方案，明确监测对象、时间、指标（如感染率、器械日使用率）及数据收集方法。每季度形成监测报告，分析感染趋势及危险因素，提出改进措施。未开展目标性监测（每年至少4项）扣10分，监测方案不完整扣5分，报告无分析或改进措施扣3分。

2.病原学监测与耐药菌管理

（1）医院感染病例病原学送检率：住院患者医院感染病例病原学送检率需≥80%，其中多重耐药菌感染病例送检率需100%。院感科需每月统计送检数据，对未达标科室进行预警。送检率每降低5%扣3分，多重耐药菌漏检1例扣5分。

（2）耐药菌监测与反馈：需与微生物室联动，每日收集多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌CRE、泛耐药鲍曼不动杆菌PDR-AB）检测结果，24小时内反馈至临床科室并指导落实接触隔离措施（如单间隔离、标识明确、手卫生强化）。未及时反馈每例扣3分，隔离措施未落实每例扣5分。

3.环境卫生学监测

（1）监测范围：包括重点部门（手术室、ICU、新生儿室、消毒供应中心、血液透析室）的空气、物体表面、医务人员手，以及消毒灭菌物品（如手术器械、诊疗用品）、使用中消毒液等。监测频次：重点部门空气、物表、手卫生每季度1次，消毒供应中心灭菌器械每批次生物监测，使用中消毒液每周1次。

（2）监测标准：空气菌落数≤4CFU/皿（沉降法30分钟），物体表面≤5CFU/cm2（非重点部门≤10CFU/cm2），医务人员手≤5CFU/cm2；灭菌器械不得检出任何微生物，消毒后物品≤100CFU/件；使用中消毒液≤100CFU/mL（皮肤黏膜消毒液≤10CFU/mL）。监测结果超标时，需48小时内分析原因（如清洁不到位、消毒方法错误）并整改，重新监测合