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产科臀位助产诊疗指南与技术操作规范

一、引言

臀位是最常见的异常胎位，占足月分娩总数的3%4%。臀位分娩时，因胎臀周径小于胎头，后出胎头无明显变形机会，往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的38倍。因此，正确掌握臀位助产技术，对于保障母婴安全至关重要。本诊疗指南与技术操作规范旨在为产科临床工作者提供科学、规范的臀位助产指导。

二、臀位的分类

（一）单臀先露（腿直臀先露）

胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀部为先露。此类最为常见。

（二）完全臀先露（混合臀先露）

胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，犹如盘膝坐，以臀部和双足为先露。

（三）不完全臀先露

以一足或双足、一膝或双膝，或一足一膝为先露。膝先露是暂时的，产程开始后常转为足先露。较少见。

三、诊断

（一）临床表现

孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，致使产程延长。

（二）腹部检查

子宫呈纵椭圆形，胎体纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头；若未衔接，在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。

（三）肛门检查及阴道检查

1.肛门检查：了解宫颈扩张程度及先露部的情况。若为臀位，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能确定时，需行阴道检查。

2.阴道检查：应在宫缩间歇、胎膜已破时进行。能直接触到胎臀、外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别。若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上，手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。若为颜面，口与两颧骨突出点呈三角形，手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颌骨。若触及胎足时，应与胎手相鉴别。胎足趾短而平齐，且有足跟，胎手指长，指端不平齐。

（四）超声检查

能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等，对决定分娩方式有重要指导意义。

四、分娩机制

以骶右前位为例加以阐述。

（一）胎臀娩出

临产后，胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径上，骶骨位于右前方。胎臀逐渐下降，前髋下降稍快故位置较低，抵达骨盆底遇到阻力后，前髋向母体右侧行45°内旋转，使前髋位于耻骨联合后方，此时粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致。胎臀继续下降，胎体稍侧屈以适应产道弯曲度，后髋先从会阴前缘娩出，随即胎体稍伸直，使前髋从耻骨弓下娩出。继之双腿双足娩出。当胎臀及两下肢娩出后，胎体行外旋转，使胎背转向前方或右前方。

（二）胎肩娩出

当胎体行外旋转的同时，胎儿双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径上，并沿此径线逐渐下降，当双肩达骨盆底时，前肩向右旋转45°转至耻骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致，同时胎体侧屈使后肩及后上肢从会阴前缘娩出，继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。

（三）胎头娩出

当胎肩通过会阴时，胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径上，并沿此径线逐渐下降，同时胎头俯屈。当枕骨达骨盆底时，胎头向母体左前方作45°内旋转，使枕骨朝向耻骨联合。胎头继续下降，当枕骨下凹到达耻骨弓下时，以此为支点，胎头继续俯屈，使颏、面及额部相继自会阴前缘娩出，随后枕部自耻骨弓下娩出。

五、臀位助产的适应证与禁忌证

（一）适应证

1.单臀先露，估计胎儿体重25003500g，骨盆大小正常，无其他剖宫产指征。

2.完全臀先露，胎儿中等大小，产力良好，产妇精神状态良好，能配合分娩。

3.孕周≥36周，胎儿成熟且存活。

（二）禁忌证

1.胎儿体重＞3500g或＜2500g。

2.骨盆狭窄或软产道异常。

3.胎儿窘迫或有其他明显的胎儿宫内缺氧表现。

4.不完全臀先露，尤其是足先露。

5.高龄初产、有难产史或有剖宫产史。

6.胎膜早破伴脐带脱垂。

六、分娩期处理

（一）第一产程

1.产妇体位：产妇应侧卧，不宜站立走动。少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。一旦破膜，应立即听胎心。若胎心变慢或变快，应行阴道检查，了解有无脐带脱垂。

2.观察产程进展：密切观察宫缩、宫口扩张及先露下降情况。若出现宫缩乏力，可在排除头盆不称的前提下，给予缩宫素静脉滴注加强宫缩。

3.堵臀：当宫口开大45cm时，胎足即可经宫口脱出至阴道。为了使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，使用无菌巾以手掌堵住阴道口，让胎臀下降，避免胎足先下降。每当宫缩时，应阻止胎臀下降，待阵缩间歇时再放松。如此反复进行，直到胎臀已下降至盆底，宫口已开全，阴道充分扩张。在“堵”的过程中，应每隔1015分钟听胎心一次，并注意宫口是否开全。宫口开全后再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂。

（二）第二产程

1.接产前的准备

产妇取膀胱截石位，常规消毒外阴、铺无菌巾，导尿，做好会阴切开的准备。

准备好新