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医院手术室管理规范及执行细则

手术室作为医院进行外科治疗的核心场所，其管理水平直接关系到患者安全、手术效果及医疗质量。为规范手术室运作，优化流程，降低风险，特制定本管理规范及执行细则。本细则旨在为手术室各级人员提供清晰的行为指引和操作标准，确保每一台手术都在安全、有序、高效的环境下进行。

一、人员管理规范

手术室人员构成复杂，包括手术医师、麻醉医师、护士、技师及其他辅助人员，其专业素养与协作能力是手术成功的基石。

（一）资质与准入

所有进入手术室的人员必须具备相应的执业资格，并经过医院及科室组织的手术室相关知识与技能培训，考核合格后方可上岗。进修、实习人员需在带教老师指导下进行操作，严禁独立从事未经授权的医疗行为。对于特殊技术或高风险手术，操作人员需具备额外的专项资质认证。

（二）岗位职责

明确手术团队各成员的职责分工。手术医师对患者诊断、手术方案制定、术中决策及术后康复负主要责任；麻醉医师负责患者围术期的麻醉管理、生命体征监测与调控；手术室护士负责术前准备、术中配合、器械敷料供应、患者安全护理及手术室环境维护。各岗位人员应各司其职，密切配合，确保手术流程顺畅。

（三）行为规范

进入手术室必须按规定更换手术衣、帽、鞋，不佩戴饰物，不化浓妆，头发、口鼻完全遮盖。严格遵守无菌技术操作规程，在限制区内禁止饮食、吸烟、喧哗及进行与手术无关的活动。保持良好的职业素养，尊重患者隐私，维护医患沟通的专业性与严肃性。

二、环境与物资管理规范

手术室环境的洁净度、仪器设备的完好性及物资的合理储备，是保障手术顺利进行的物质基础。

（一）洁净环境管理

严格执行手术室洁净度分级管理要求，不同级别手术间用于相应类别手术。每日术前、术后进行清洁消毒，定期进行空气净化效果监测与维护。手术过程中保持门窗关闭，减少人员流动，避免不必要的开门次数。手术间物品摆放有序，非手术必需物品不得带入。

（二）仪器设备管理

建立完善的仪器设备台账，定期进行维护保养和性能检测，确保设备处于良好运行状态。使用前需进行安全检查，使用后及时清洁、消毒并归位。大型精密仪器指定专人负责管理，操作人员需经过专项培训。设备出现故障时，应立即停用并报修，做好记录。

（三）耗材与药品管理

手术耗材与药品实行专人管理，分类存放，标识清晰。建立严格的申领、验收、储存和使用登记制度，确保账物相符。高值耗材、特殊药品应专柜存放，严格执行“双人核对”制度。定期检查药品有效期，杜绝过期、变质药品的使用。一次性无菌物品应符合灭菌要求，包装完好无损，在有效期内使用。

三、手术流程管理规范

规范的手术流程是提高手术效率、保障患者安全的核心环节，需贯穿于术前、术中、术后全过程。

（一）术前准备

1.患者准备：严格执行手术患者身份识别制度，术前核对患者信息、手术名称、手术部位等。完善术前检查，评估患者全身状况，做好术前宣教与心理护理。确认患者术前禁食水、皮肤准备、过敏史等情况。

2.手术间准备：根据手术需求选择合适的手术间，提前调节温湿度，检查并准备好手术所需的仪器设备、器械、敷料及药品。

3.人员准备：手术团队成员提前到达手术室，参加术前讨论，明确手术方案、风险及配合要点。

（二）术中管理

1.安全核查：在麻醉开始前、手术开始前及患者离开手术室前，严格执行三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）共同核对制度。

2.无菌操作：手术人员严格遵守无菌技术原则，规范进行外科手消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套。手术野皮肤消毒、铺巾符合要求，术中保持无菌区域不被污染。

3.手术配合：器械护士与巡回护士密切配合手术医师，准确、及时传递器械物品，确保手术顺利进行。密切观察患者生命体征变化，及时发现并处理异常情况。

4.输血与用药：严格执行输血查对制度，输血过程中密切观察有无不良反应。术中用药需双人核对药品名称、剂量、用法、时间，确保用药安全。

（三）术后处理

1.患者交接：手术结束后，待患者生命体征平稳，由麻醉医师和护士共同将患者安全护送回病房或ICU，并与接收科室医护人员详细交接患者术中情况、用药、引流等信息。

2.手术间整理：及时清理手术间，对手术器械、敷料等进行分类处理，按规定进行清洗、消毒或灭菌。对手术间环境进行终末清洁消毒。

3.医疗废物处理：严格按照医疗废物分类目录，对手术过程中产生的医疗废物进行分类收集、包装、标识，并按规定交由有资质的单位处理。

4.记录与归档：及时、准确、完整地填写手术护理记录单、麻醉记录单等医疗文书，并按规定进行归档。

四、质量控制与安全管理

持续的质量控制与严格的安全管理是提升手术室管理水平、防范医疗风险的关键。

（一）不良事件报告与分析

建立手术室不良事件主动上报制度，对术中发生的器械故障、用药错误、输血反应、压疮、坠床等不良事件，应及时上报并进行根本