产科胎膜早破诊疗指南与技术操作规范.docxVIP

产科胎膜早破诊疗指南与技术操作规范

一、概述

胎膜早破（PROM）是指临产前胎膜发生破裂。依据发生孕周，可分为足月胎膜早破（PROMofterm，PROMT）和未足月胎膜早破（pretermPROM，PPROM）。足月胎膜早破是即将临产的征兆，而未足月胎膜早破是导致早产的主要原因之一。胎膜早破的发生率国外报道为5%15%，国内为2.7%7.0%。胎膜早破对母儿存在诸多不利影响，如增加宫内感染、产褥感染、胎儿窘迫、新生儿感染等风险，因此规范其诊疗十分重要。

二、诊断

（一）临床表现

1.症状

孕妇通常突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。部分孕妇仅感觉外阴较平时湿润。

2.体征

消毒后行阴道窥器检查，可见液体自宫颈口内流出或后穹窿有液池形成。有时可见胎脂和胎粪。

（二）辅助检查

1.阴道液酸碱度检查

正常阴道液pH值为4.55.5，羊水pH值为7.07.5。若阴道液pH值≥6.5，提示胎膜早破可能性大，但该方法易受血液、尿液、精液、宫颈黏液等污染而出现假阳性。

2.阴道液涂片检查

取阴道后穹窿液体涂片，干燥后镜检，若见羊齿植物叶状结晶，提示胎膜早破。其诊断特异性较高，但敏感性较低。

3.超声检查

可了解羊水量，若破膜时间较长，可见羊水过少表现。同时可观察胎儿情况，如胎儿大小、胎位、有无胎儿窘迫等。

4.胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测

fFN是一种细胞外基质蛋白，在妊娠期胎膜与蜕膜界面表达。当胎膜早破时，fFN可释放到阴道分泌物中。检测阴道分泌物中fFN水平，若＞50ng/ml，提示胎膜早破可能性大。

5.羊膜腔感染的相关检查

（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高可能提示感染，但在孕期白细胞计数本身可生理性升高，需结合其他指标综合判断。

（2）C反应蛋白（CRP）：是一种急性时相反应蛋白，当体内存在感染或炎症时，CRP水平可迅速升高。若CRP＞8mg/L，提示可能存在羊膜腔感染。

（3）降钙素原（PCT）：是一种蛋白质，在严重细菌感染时，PCT水平可显著升高。PCT对诊断羊膜腔感染有较高的特异性和敏感性。

三、足月胎膜早破的处理

（一）一般处理

1.孕妇应住院待产，绝对卧床休息，采取臀高头低位，防止脐带脱垂。

2.密切观察孕妇体温、心率、宫缩、阴道流液性状等情况。

3.监测胎儿心率变化，可采用连续胎心监护，及时发现胎儿窘迫。

（二）期待治疗

对于无剖宫产指征的孕妇，破膜后212小时内积极引产可降低感染风险。若孕妇及家属要求期待治疗，可在严密观察下等待自然临产，但期待时间不宜过长，一般不超过24小时。

（三）引产

1.缩宫素引产

适用于宫颈条件成熟的孕妇。先给予小剂量缩宫素静脉滴注，起始剂量为2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中，从45滴/分开始，根据宫缩情况逐渐调整滴速，一般不超过40滴/分。

2.前列腺素制剂引产

对于宫颈条件不成熟的孕妇，可使用前列腺素制剂促宫颈成熟。常用的有米索前列醇，一般阴道放置25μg，每46小时可重复给药，直至出现有效宫缩。使用过程中需密切观察宫缩、胎心等情况，防止宫缩过强导致子宫破裂。

（四）剖宫产

存在剖宫产指征，如头盆不称、胎位异常、胎儿窘迫等，应及时行剖宫产终止妊娠。

四、未足月胎膜早破的处理

（一）期待治疗

1.适用情况

孕周＜34周、无感染征象、无胎儿窘迫、无其他剖宫产指征的孕妇，可考虑期待治疗，以延长孕周，提高胎儿存活率。

2.具体措施

（1）一般处理：孕妇绝对卧床休息，采取臀高头低位，保持外阴清洁，避免不必要的阴道检查和肛查。

（2）抗生素应用：预防性使用抗生素可降低羊膜腔感染、产褥感染及新生儿感染的风险。常用抗生素有青霉素类、头孢菌素类等。一般选用广谱抗生素，如阿莫西林克拉维酸钾，剂量为1.2g静脉滴注，每8小时1次，使用7天。

（3）糖皮质激素应用：孕周＜34周的孕妇，应给予糖皮质激素促进胎儿肺成熟。常用地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg肌内注射，每天1次，共2次。

（4）宫缩抑制剂应用：为延长孕周，可适当使用宫缩抑制剂。常用的宫缩抑制剂有硫酸镁、硝苯地平、吲哚美辛等。

硫酸镁：负荷剂量为46g加入5%葡萄糖注射液100ml中，在1530分钟内静脉滴注完毕，然后以12g/h的速度维持静脉滴注。使用过程中需密切观察孕妇呼吸、膝反射及尿量等情况，防止镁离子中毒。

硝苯地平：一般首次剂量为10mg口服，然后每68小时10mg维持。使用时需注意监测血压，防止血压过低。

吲哚美辛：适用于孕周＜32周的孕妇。起始剂量为50mg口服，