【要素式强制执行申请书】模板 - 人身损害调解书结案.docxVIP

【要素式强制执行申请书】模板-人身损害调解书结案

填报须知（人身损害调解书专用）

1.本申请书专为依据人民法院生效人身损害纠纷民事调解书（含生命权、身体权、健康权纠纷，如故意伤害、过失伤害、劳务受伤、消费侵权致人身损害等）申请强制执行而制定，严格遵循《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国民法典》侵权责任编及相关司法解释规定，适配人身损害纠纷中赔偿款给付、后续治疗、伤残护理、辅助器具配置等多元执行需求，要素完备、格式规范，可直接打印提交法院立案。

2.标注“★”为核心必填项，无对应内容需填写“无”，严禁留白或擅自涂改；涂改处需申请人（自然人签字按手印，法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/主要负责人签字按手印）确认，否则可能导致立案被驳回、执行事项无法顺利推进，影响赔偿款兑现、后续治疗及伤残康复进度。

3.涉及人身损害义务履行的，需精准区分金钱给付（医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续治疗费、丧葬费等）与非金钱给付（伤残辅助器具提供、专人护理服务、配合伤残复查、医疗资料移交等）类型，明确履行标准、期限、赔偿金额计算依据及相关费用（鉴定费、交通费、护理费）承担方式，确保执行请求具体可操作，与人身损害调解书及侵权事实认定、伤残鉴定结论一致。

4.提交时需同步附全部附件原件（供法院核对）及复印件（按管辖法院要求份数准备，复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”），附件清单见文末，重点附人身损害调解书、伤残鉴定报告、医疗费票据、住院病历、护理协议、误工证明等材料。

5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰；一式多份的需逐份签字/盖章，每份具有同等法律效力，份数按被执行人数+1份准备（法院留存1份，被执行人每人1份，涉及雇主、用工单位、共同侵权人等关联主体的额外准备对应份数）。

6.申请执行时效为二年，自人身损害调解书确定的履行期限届满之日起计算；分批次履行的（如分期支付赔偿款、分阶段支付后续治疗费），自最后一批履行期限届满之日起计算；存在时效中断、中止情形的，需在事实与理由中详细注明并附佐证材料（如赔偿款催告函、履行承诺、后续治疗证明等），避免因超时效丧失强制执行权利。

★一、申请执行人基本信息

（需与人身损害调解书载明的受害人、受害人近亲属、法定继承人等权利主体信息完全一致，确保权利主体适格；继承、债权转让等权利承受人需提供合法依据，明确权利承接关系及与人身损害的关联证明）

（一）身份类别（勾选唯一选项，不可多选、涂改）

□自然人（受害人本人、受害人近亲属、法定继承人等）□法人/非法人组织（受害人所属单位、承担垫付责任的主体等）□权利继承人/监护人（需注明关系及依据：____________________，如继承公证书、监护权证明、亲属关系证明等）□其他合法权利承受人（需注明依据：____________________，如债权转让协议、法院生效裁判、垫付证明等）

（二）核心身份信息

1.姓名/单位全称：____________________（与身份证、营业执照、人身损害调解书及损害相关证明材料载明信息完全一致，不得简称、漏字，权利承受人需注明“系XX（原权利人姓名/名称）人身损害赔偿权利承受人”）

2.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码；其他主体填对应合法证件编号，确保可核验）

3.自然人补充信息（法人/非法人组织不填）：

性别：______民族：______出生日期：______年____月____日户籍所在地：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层，便于法院联络）

经常居住地：__________________________________（与户籍地址不一致的需填写，精确到门牌号，居住满一年以上需注明，作为优先送达地址）

职业：____________________与人身损害关联身份：____________________（如受害人、受害人配偶/子女、法定继承人等）伤残情况（如有）：____________________（简要注明伤残等级、鉴定时间及伤残部位，如“十级伤残，202X年XX月鉴定，左下肢受损”）

4.法人/非法人组织补充信息（自然人不填）：

法定代表人/主要负责人姓名：____________________职务：____________________身份证号：____________________（便于法院联络负责人）

住所地：__________________________________（与工商登记/注册地址一致，精确到门牌号）实际