隐患溯源分析-鱼骨图分析法举例.docxVIP

我们来通过一个具体的案例——“机加工车间操作员手指被旋转钻头卷入事故”，详细展示如何使用鱼骨图（石川图、因果图）进行隐患溯源分析。

事故简述：

某机械加工车间，操作工小李在操作一台立式钻床加工零件时，手指被高速旋转的钻头卷入。

事故导致小李右手食指和中指严重受伤。

初步观察：设备防护罩缺失；小李未佩戴防护手套（但戴了手套也可能被卷入，风险更高）；现场有油污。

目标：?使用鱼骨图分析该事故隐患的根本原因，防止类似事故再次发生。

鱼骨图分析法步骤详解：

鱼骨图的核心是结构化地、全面地识别导致问题（鱼头）的所有潜在原因，并按类别（鱼骨）进行分组。最终目标是找出隐藏在表面现象之下的系统性、管理性根本原因。

明确问题（定义鱼头）：

清晰、简洁地描述要分析的核心问题或隐患后果。

本例鱼头：?“操作工手指被旋转钻头卷入致伤事故”

确定主要类别（主鱼骨）：

选择适合分析场景的分类框架。最常用的是?5M1E?(人、机、料、法、环、管)或?4M1E?(人、机、法、环、管，省略“料”)。本例使用?5M1E：

人(Man)：?涉及人员的行为、能力、意识等。

机(Machine)：?涉及的设备、工具、安全装置等。

料(Material)：?加工的材料、工件、辅助材料等。（本例中材料本身风险较低，但可分析工件固定）

法(Method)：?操作规程、作业指导书、工艺流程、安全程序等。

环(Environment)：?工作场所的环境条件（照明、噪音、温度、整洁度、布局等）。

管(Management)：?管理制度、培训、监督、安全文化、资源配置、风险识别与评估等。?(这是挖掘根本原因的关键类别！)

头脑风暴识别原因（绘制小鱼骨）：

召集相关人员（安全员、班组长、操作工、维修工、工程师等）进行头脑风暴。

针对?每一个主类别（主鱼骨），不断追问“为什么这个隐患/事故会发生？”，列出所有可能的、具体的、可观察到的原因（小鱼骨）。鼓励自由发言，不急于评判。

关键：?不仅要列出直接原因，更要层层深入，挖掘潜在原因，特别是管理因素。

本例鱼骨图原因分析示例(基于5M1E)：

深入分析识别根本原因：

对列出的小原因进行筛选、合并、归类。

对每个看似直接的原因，反复追问“为什么”(5Why法)，穿透表面，直达管理系统的缺陷。根本原因通常集中在“管”这一类别。

关键问题：

为什么防护罩会缺失/损坏/被拆除？(-点检维护制度失效？员工为图方便拆除？)

为什么员工会不遵守规程/未意识到风险？(-培训不足？监督不力？安全文化差？)

为什么安全规程不完善/未明确关键要求？(-规程制定流程缺陷？风险辨识(JSA)未做或未更新？)

为什么油污会存在/照明会不足？(-5S管理执行不到位？设施维护计划缺失？)

为什么点检维护制度执行不到位？(-资源配置不足？监督考核机制失效？)

本例深入分析后的关键根本原因(集中在“管”)：

设备维护管理缺陷：

设备点检、预防性维护(PM)制度执行不力，防护罩缺失/损坏未及时发现和修复。

缺乏对安全装置（防护罩、急停按钮）有效性的定期检查和测试程序。

安全培训体系失效：

新员工岗前安全培训不充分，特别是针对钻床等旋转机械的卷入风险、防护要求、禁止行为（如手靠近、戴手套）未重点强调和考核。

缺乏定期的、针对性的安全复训和意识提升活动。

培训效果评估缺失，未能确认员工真正理解并掌握了安全操作要求。

风险辨识评估(JSA)缺失或不足：

未对钻床操作进行充分的风险评估（JSA），或JSA未及时更新，未能识别出“手靠近旋转钻头”这一高风险步骤及其防护要求（物理隔离、工具代替手）。

风险评估结果未有效转化为具体、明确、可操作的安全规程。

安全规程与执行监督漏洞：

现有安全操作规程不完善、不清晰，未明确规定操作钻床时禁止身体部位靠近旋转部件、禁止佩戴可能被卷入的手套、必须使用工具（如刷子、钩子）清理切屑等关键要求。

缺乏有效的现场安全监督机制（如班组长巡视、视频监控、安全观察），未能及时发现和制止违章行为（如拆除防护罩、手靠近）。

上锁挂牌(LOTO)程序未建立或不完善，设备维护时能量隔离要求不明确或未执行。

安全文化与管理承诺薄弱：

管理层对安全的重视程度不足，安全投入不够（如未及时更换防护罩、未引入更安全的自动化设备）。

存在“重生产、轻安全”的倾向，员工迫于生产压力可能冒险作业。

员工参与安全管理的积极性不高，发现隐患（如防护罩缺失、地面油污）未及时上报。

安全奖惩机制不合理，对安全行为激励不足，对违章行为处罚不严或执行不一。

制定并实施整改措施：

针对识别出的根本原因，制定具体、可衡量、可达成、相关性强、有时限(SMART)?的整改措施。

措施应优先考虑工程技术控制（最可靠），其次是管理控制，最后是个人防护（PPE