重型颅脑损伤的急诊处理流程.docxVIP

重型颅脑损伤的急诊处理流程

一、院前急救阶段

（一）现场评估与初步处理

重型颅脑损伤患者病情危重，院前急救是挽救生命的第一道防线。急救人员到达现场后，首先需确保现场安全，避免二次伤害。随后立即按照ABCDE流程进行快速评估与处置。

气道管理是首要任务。重型颅脑损伤患者常伴有意识障碍，GCS评分≤8分者气道保护反射减弱或消失，极易发生舌根后坠、呕吐物误吸导致窒息。应立即清除口鼻腔分泌物、呕吐物或血块，采用推举下颌法开放气道。对于昏迷患者，应在充分保护颈椎的基础上建立高级气道，气管插管是首选，可有效防止误吸并保证氧供。

呼吸评估与支持同等重要。脑组织对缺氧极度敏感，PaO?60mmHg即可导致继发性脑损伤。应持续监测血氧饱和度，确保SpO?≥90%，理想情况下维持在95%以上。当SpO?90%时，首先尝试面罩吸氧或经鼻高流量吸氧；如果仍无法改善低氧血症，应进行球囊面罩通气；采取上述措施后如SpO?仍持续90%，则应在充分保护颈椎的基础上立即实施气管插管和呼吸机辅助呼吸。

循环评估与出血控制是维持脑灌注的关键。快速建立两条以上大静脉通路，首选等渗晶体液如生理盐水进行液体复苏，避免大量使用低渗液以免加重脑水肿。维持平均动脉压≥80mmHg，收缩压≥90mmHg，以保证脑灌注压在60-70mmHg。对于头皮活动性出血，应迅速通过局部压迫进行紧急止血；有条件时也可使用皮肤钉合器对合头皮进行止血。

神经功能评估是判断病情严重程度的基础。快速进行格拉斯哥昏迷评分（GCS），重型颅脑损伤患者GCS评分通常为3-8分。同时评估瞳孔大小、形状、对光反射及对称性。一侧瞳孔散大、固定常提示小脑幕切迹疝，双侧瞳孔散大固定则提示枕骨大孔疝或脑干功能衰竭，均为危急征象，需紧急处置。

暴露与环境控制是全面评估的必要步骤。脱去患者衣物进行全身查体，寻找合并伤，同时注意保暖，防止低体温。低体温会加重凝血功能障碍，不利于出血控制。

（二）转运途中的监护与处置

转运是院前急救的关键环节，需要持续监测和适时干预。

转运途中的监测不能间断。每5分钟记录一次生命体征，包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度。每30分钟评估一次GCS评分和瞳孔变化，及时发现神经功能恶化。对于气管插管患者，应持续监测呼气末二氧化碳分压（PetCO?），将其控制在35-45mmHg范围。低碳酸血症（PetCO?35mmHg）会诱发脑血管收缩，是脑缺血的危险因素。

转运前应向接收医院通报患者基本情况，包括致伤机制、现场处理措施、当前生命体征、意识状态和瞳孔变化，以便医院做好抢救准备。对于疑似重型颅脑损伤患者，应优先转运至具备神经外科救治能力的医疗机构。

转运途中应保持患者体位稳定。昏迷患者取侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止呕吐物误吸。怀疑颈椎损伤时，必须使用颈托固定，保持头颈躯干成一直线，禁止扭曲头部，避免加重脊髓损伤。

转运途中可能出现的紧急情况需要及时处理。如出现颅内压增高征象，表现为意识障碍加深、瞳孔变化、库欣反应（血压升高、心率减慢），应立即给予脱水治疗。转运车应配备呼吸机、监护仪、急救药品等设备，随时应对病情变化。

二、急诊科初步评估与处理

（一）快速评估与稳定

患者送达急诊科后，应立即进行再次评估，同时启动多学科团队协作机制，开启绿色通道。

快速评估同样遵循ABCDE流程，但更加系统和全面。气道评估确认气道是否通畅，气管插管位置是否正确。呼吸评估观察呼吸频率、胸廓起伏，听诊双肺呼吸音，确认氧合情况。循环评估快速建立或确认静脉通路，监测血压、心率、中心静脉压，判断有无休克。神经功能评估重新进行GCS评分和瞳孔检查，评估意识状态变化。暴露与环境控制进行全身查体，寻找隐蔽伤情。

急诊科应使用CRASHPLAN创伤评估方案对9大系统进行全面检查，以避免遗漏其他部位的损伤。CRASHPLAN包括心脏及循环系统、胸部及呼吸系统、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉、神经。该评估方法强调检查的系统性、全面性，实际应用时可根据伤情灵活调整检查顺序。

（二）影像学检查与诊断

头颅CT检查是急诊阶段最重要的诊断手段，应在患者生命体征相对稳定后立即进行。CT检查能够快速明确颅内病变的类型、范围和严重程度，为治疗决策提供关键信息。

CT扫描需要重点关注以下几个关键征象。颅骨骨折线需要观察其走行、是否跨越血管沟或静脉窦、是否伴发颅内血肿。颅内出血包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿和蛛网膜下腔出血，需要明确血肿类型、部位、体积和占位效应。脑组织损伤包括脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等，需要评估损伤范围和严重程度。脑室和脑池变化观察脑室是否受压、变形、移位，中线结构是否偏移。脑水肿评估脑沟、脑裂是否变窄或消失，脑实质密度是否改变。

对于有明确头部外伤史且伴有意识障碍、头痛、呕吐、癫痫发作或神经系统定位体征的患者，应立即安排颅脑