2026年度家庭医生签约服务协议书.docxVIP

家庭医生签约服务协议书

甲方(服务者)

服务团队：

签约医生：

联系电话：

乙方(服务对象)

姓名：

联系电话：

家庭住址：

为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，本着平等、自愿、互惠的原则，乙方聘请甲方为本人的签约服务医生，开展基本公共卫生及双方约定事项的服务，经甲、乙双方约定，签订本协议。

服务人员信息

甲方作为服务提供者，向乙方及其家庭成员提供个性化服务。

姓名

联系电话

机构

签约成员

乙方自愿聘请甲方为本人的家庭医生。

姓名

性别

身份证号

服务包

协议内容

重要须知

居民应认真阅读、充分理解本《协议》中各条款，本《协议》描述签约家庭医生(以下称“甲方”)与居民(以下称“乙方”)之间关于家庭医生签约服务相关方面的权利义务。

请您审慎阅读并选择接受或不接受本《协议》(未成年人应在法定监护人陪同下阅读)。除非您接受本《协议》所有条款，否则视为您不享有签约家庭医生所涉相关服务。

、甲方权利义务

1、甲方作为服务的提供者，为乙方提供国家、省、市、区(县)规定开展的基本医疗、基本公共卫生服务。主要包括：

1)基本医疗服务

(1)一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病的治疗；

(2)康复医疗服务；

(3)中医药特色服务；

(4)部分地区可提供预约转诊和双向转诊服务区。

2)基本公共卫生服务

(1)为所有签约家庭成员建立健康档案、并实施动态管理和重点跟踪服务。根据居民健康状况和人群分类情况，做好签约家庭成员中65岁以上老年人、0-6岁儿童，孕产妇健康管理服务和高血压、2型糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群的筛查、随访和健康生活行为干预指导等工作；

(2)为签约家庭成员中65岁以上老年人和0-3周岁儿童提供中医体质辨识，并根据辨识结果，制定个性化的中医调理方案；

(3)签约家庭成员可获得下次随访日程提醒。

3)健康教育

(1)主动提供健康教育资源，签约家庭成员可及时获得健康教育材料，健康教育活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息；

(2)签约家庭成员可根据自身的特殊人群分类，订阅并获取个人感兴趣的健康信息。

4)移动APP特色服务

(1)在线健康咨询：签约家庭成员可以使用手机APP通过语音、文字、视频等形式与签约医生进行在线交流，获取健康、预防、保健等方面的指导；

(2)轻随访：签约家庭成员使用手机APP自行录入日常健康数据(或智能穿戴设

备自动采集数据),签约医生可根据关键指标向居民提出健康管理建议。

2、甲方有义务根据乙方需求，经过双方协商增加、细化个性化服务。

3、甲方有义务对乙方提供的个人信息保密，不得泄露给非第三方合作机构。

二、乙方权利义务

1、乙方及其家庭成员自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并允许甲方在卫生主管部门的监管下获取本家庭成员的健康档案，积极配合甲方的服务。

2、乙方可免费享受国家、省、市、区(县)规定开展的基本公共卫生服务。

3、乙方根据自己需求后期增加的个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准支付甲方。

4、本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙、基层医疗卫生机构各执一份，有

效期一年，期满后如需解约，乙方须告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续

约，继续签订下一年服务协议。

三、违约与纠纷解决方式

1、甲乙双方因履行本协议而发生的争议，双方应本着友好合作的精神进行协商、调解解决。协商、调解不成的，依照《中华人民共和国合同法》,任何一方均可向协议签订或履行地仲裁委员会和人民法院提出调解或诉讼。

2、如果对任何争议向人民法院提起诉讼，除争议事项或争议事项所涉及的条款外，双方应继续履行本协议项下的其它义务。双方因履行本协议而发生的争议，应协商、调解解

决。协商、调解不成的，任何一方均可向协议履行地仲裁委员会和人民法院提出调解或诉讼。

四、其他

1、本《协议》所定的任何条款的部分或全部无效者，不影响其它条款的效力。

2、本协议的有效性不因双方代表的职务变换、工作变更、工作调动等情况而受到任何影响。

本协议从202年0月日起生效，202年0月日终止。

甲方(签字):

签字日期：202年月日

乙方(签字):

签字日期：202年月日