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产房护理文书书写存在问题及整改措施

产房护理文书是产程管理、母婴安全追踪及医疗质量评价的核心载体，其书写质量直接影响临床决策准确性与医疗安全。结合近三年某三甲医院产房质量控制数据及一线助产士访谈，当前护理文书书写主要存在五大类问题，涉及记录规范性、内容完整性、逻辑严谨性、时效性及信息化适配性等维度，需针对性制定整改策略以提升文书质量。

一、产房护理文书书写现存问题分析

（一）记录规范性不足，关键信息标准化缺失

1.术语使用混乱：部分助产士未严格遵循《产科护理文书书写规范》，在描述宫缩强度时交替使用“强”“中强”“有效”等非标准术语，未采用“持续时间（秒）-间隔时间（分钟）-强度（mm