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确认劳动关系申请书范文

申请人:应，男，汉族，1979年4月15日出生，住重庆市万州

区新田镇五新组。

申请人:，女，汉族，1924年12月25日出生，住重庆市万

州区新田镇五新组。

被申请人:上海筑装饰材料有限公司青浦分公司，法定代表人:,

住所地:上海市青浦区徐泾镇华徐公路。

诉讼请求：

1.请求确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。

事实及理由：

2004年初，申请人平进入上海建筑装饰材料有限公司青浦分公

司又（名上海建材经营部）工作,担任装卸工。双方未签订劳动合同，被

申请人也未为申请人购买综合保险。2009年9月18日17时40分，

申请人在公司仓库和工友装货时从车上跌落，导致昏迷不醒,被送往

上海中山医院青浦分院救治，但最终抢救无效死亡。申请人应为平的

儿子，为平的母亲。由于缺乏劳动合同，劳动关系无法确认，被申请

人拒绝认定工伤并按法定标准赔偿。为维护自身合法权益，申请人向

劳动仲裁委员提起劳动关系确认仲裁，请求裁决。

此致

上海市劳动仲裁委员

申请人：

年月日

申请人：某某

被申请人：某公司

申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。

事实和理由:

某年某月，申请人通过到被申请人处工作，被安排从事某工作，月

工资某元,双方未签订书面劳动合同。某年某月某日，申请人在上班

中发生事故，造成申请人的某种伤害。当场送往医院。事故发生后，

因单位未为申请人缴纳工伤保险，也未为申请人申请工伤，致使其无

法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。

申请人认为,被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险

条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护

申请人的合法权益,现向劳动争议仲裁委员申请仲裁，请求裁决申

请人和被申请人存在劳动关系，望委员依法支持申请人的仲裁请求。

此致

劳动争议仲裁委员

申请人：某某

请求事项：

请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由:

被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在承包该工程后，

又将部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”

李某。2009年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是”包

工头”李某在承包工程项目，招聘了包括申请人刘某在内的多位民

工进行施工。进入工地珅请人刘某被安排从事钻机小工工作，双

方约定工资按100元/天计算。

2009年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打

孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障珅请人刘某

右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随

被送往198医院住院治疗，住院25天出院，至今花费医药费2万多

元。由于被申请人某勘察院和包“工头”李某均不愿支付任何费用，而

申请人刘某来自农村，为了前期的住院治疗已经负债累累，面对巨额

的续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下伸请人刘某只

好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请

人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均未支付任何费用。

综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人

刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和

安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动

关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认

劳动关系。

此致

郴州市劳动仲裁委员会

申请人：

2009年8月10日