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2026年中医院质控科工作计划

2026年，质控科将紧密围绕医院“强基础、提内涵、创特色”的发展主线，以“中医特色突出、质量安全可控、服务效率提升”为核心目标，聚焦医疗、护理、药事、院感、病历等关键领域，通过完善制度体系、强化过程监管、创新质控工具、深化中医特色，全面构建“全流程、全要素、全员参与”的质量控制体系，切实推动医院整体服务质量和管理水平迈上新台阶。具体工作计划如下：

一、深化医疗质量核心制度落实，筑牢安全底线

以18项医疗质量安全核心制度为基础，结合中医诊疗特点，修订《中医院医疗质量核心制度实施细则（2026版）》，重点细化三级查房、病例讨论、会诊、危急值报告等制度的中医特色要求。三级查房方面，明确主任（副主任）医师查房中“中医辨证分析”“经典方剂应用”“中医调护指导”的具体内容和时间要求，每月组织质控员联合科主任开展交叉抽查，覆盖全院80%以上临床科室，抽查重点包括查房记录的完整性、辨证论治的逻辑性、中西医结合方案的合理性，对存在问题的科室进行现场反馈并跟踪整改。病例讨论中，增加中医多学科协作（MDT）讨论占比，要求每个中医优势病种（如中风病、痹症、脾胃病）每月至少开展1次中医MDT讨论，讨论内容需包含经方应用、中医外治疗效评估等特色环节，质控科将通过查阅记录、现场旁听等方式进行考核，未达标的科室扣减当月质控积分。

针对手术安全管理，重点加强中医特色手术（如小针刀、穴位埋线）的风险防控，制定《中医特色手术质量控制标准》，明确术前中医体质评估、术中无菌操作规范、术后中医康复方案的具体要求，每季度联合麻醉科、手术室开展专项检查，对2025年手术并发症较高的穴位埋线术，建立“术前体质筛查-术中操作培训-术后随访反馈”闭环管理机制，力争2026年相关并发症发生率下降30%。

二、强化中医特色质控指标，提升核心竞争力

围绕“中医优势病种质量提升”目标，选取10个中医特色突出、疗效确切的病种（如眩晕病、咳嗽病、腰痛病），联合临床科室、信息中心制定《中医优势病种质控指标体系（2026）》，重点纳入“中医治疗率（≥85%）”“非药物疗法使用率（≥40%）”“中医辨证准确率（≥90%）”“经典方剂应用率（≥30%）”等特色指标。每月通过信息系统抓取指标数据，形成科室-病种-医生三级分析报告，对连续3个月未达标的科室，由分管院长牵头召开专题分析会，针对性制定改进措施（如安排名老中医带教、增加经典课程培训）。

推动“中医日间病房”质控标准化建设，在2025年试点基础上，2026年全面推广至针灸科、推拿科、治未病科等科室。制定《中医日间病房质量控制手册》，明确入出院标准（如中医外治为主、疗程≤7天）、中医特色服务项目（如艾灸、拔罐、耳穴压豆）占比（≥60%）、患者中医满意度（≥95%）等核心指标，每周抽查2个科室的日间病房运行情况，重点检查中医治疗方案的规范性和患者随访记录的完整性，每季度评选“中医日间病房质控优秀科室”，给予绩效奖励。

三、优化护理质量控制体系，融合中医护理特色

以“中医护理技术规范化、危重症护理精准化”为重点，修订《中医护理质量评价标准（2026）》，将中医护理技术操作规范（如刮痧、穴位贴敷、中医定向透药）纳入基础护理质控范畴，明确操作前中医体质评估、操作中穴位定位准确性、操作后中医调护指导的具体要求。每季度组织全院护士进行中医护理技术考核（理论占30%、操作占70%），考核结果与护士层级晋升、评优评先挂钩，对考核不合格者安排“名中医+资深护士”联合带教，直至达标。

针对危重症患者护理，建立“中医特色监测指标+现代护理评估”双轨制质控模式。在ICU、急诊科等科室推行“中医四诊信息采集表”，要求护士每班记录患者舌象、脉象、情志状态等中医体征，与生命体征监测数据同步录入电子病历；每月联合临床科室分析危重症患者中医护理措施（如中药鼻饲、穴位按摩）的实施率和效果，对实施率低于70%的科室，组织中医护理专家进行专项培训。此外，开展“中医护理案例大赛”，鼓励护士分享危重症患者中医护理成功经验，全年收集典型案例30个以上，汇编成《中医护理实践指南》供全院学习。

四、严抓药事质量全流程管理，保障用药安全有效

以“中药质量可控、合理用药规范”为目标，完善《中药药事质量控制管理办法》，重点加强中药采购、储存、调剂、使用全链条监管。在中药采购环节，与3家优质道地药材供应商建立长期合作，要求供应商提供每批药材的基源鉴定报告、农药残留检测报告，质控科每季度随机抽取10%的药材样本送至第三方检测机构（需具备CMA资质）复核，检测不合格的批次坚决退货并记录供应商信用。在储存环节，对中药饮片库房温湿度（温度≤25℃，湿度35%-75%）、虫蛀霉变情况实行24小时动态监测，每周生成监测报告，发现异常