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安宁疗护知情同意书

一、双方基本信息

患者方

患者姓名：[留白]

性别：[留白]

年龄：[留白]

身份证号：[留白]

联系地址：[留白]

联系电话：[留白]

委托代理人姓名：[留白]

与患者关系：[留白]

委托代理人联系电话：[留白]

医疗机构方

医疗机构名称：[留白]

地址：[留白]

联系电话：[留白]

负责安宁疗护团队医生姓名：[留白]

医生联系电话：[留白]

二、安宁疗护目的背景

背景

随着医学的发展，对于一些患有终末期疾病（如晚期癌症、严重心脑血管疾病终末期等）的患者，治愈性治疗往往难以取得理想效果，且可能给患者带来更多的身体痛苦和心理压力。在这样的背景下，安宁疗护作为一种新的医疗照护模式应运而生。安宁疗护旨在为终末期患者及其家属提供全面的照护，关注患者的生命质量，帮助患者在生命的最后阶段能够舒适、安详、有尊严地度过。

目的

控制患者的疼痛和其他不适症状，缓解身体上的痛苦。通过专业的评估和药物治疗等手段，确保患者在身体上尽可能舒适。

提供心理和精神方面的支持，帮助患者及其家属正确面对疾病和即将到来的死亡，减轻心理负担。通过心理咨询、灵性关怀等方式，让患者和家属在心理上得到安慰和支持。

提高患者的生命质量，尊重患者的意愿和选择，尽量满足患者在生活和情感上的需求。让患者能够按照自己的意愿安排剩余的时光，实现未竟的心愿。

为患者家属提供哀伤辅导和支持，帮助他们在患者离世后能够更好地适应生活。在患者临终阶段和离世后，给予家属情感上的陪伴和指导，帮助他们度过难关。

三、安宁疗护具体流程

评估阶段

患者或家属提出安宁疗护申请，可通过电话、现场咨询等方式向医疗机构表达意愿。

医疗机构安排专业的安宁疗护团队对患者进行全面评估，包括身体状况（如疾病诊断、症状表现、身体功能等）、心理状态（如焦虑、抑郁程度等）、社会支持系统（如家庭关系、经济状况等）和精神需求等方面。评估方法包括体格检查、问卷调查、访谈等。

根据评估结果，制定个性化的安宁疗护计划，明确护理目标、护理措施和预期效果。

实施阶段

症状控制

疼痛管理：医生根据患者的疼痛程度和身体状况，选择合适的止痛药物和给药方式。对于轻度疼痛，可使用非甾体类抗炎药；对于中度疼痛，使用弱阿片类药物；对于重度疼痛，使用强阿片类药物。同时，配合物理治疗（如热敷、按摩等）和心理干预（如放松训练）来增强止痛效果。

其他症状控制：针对患者可能出现的恶心、呕吐、呼吸困难、便秘等症状，采取相应的治疗措施。如使用止吐药缓解恶心呕吐，使用支气管扩张剂改善呼吸困难，调整饮食和使用缓泻剂治疗便秘等。

心理和精神支持

心理咨询师定期与患者及其家属进行沟通，了解他们的心理状态，提供心理疏导和支持。针对患者可能出现的恐惧、焦虑、抑郁等情绪，采用认知行为疗法、支持性心理治疗等方法进行干预。

灵性关怀人员根据患者的宗教信仰和文化背景，提供相应的灵性关怀服务。如为有宗教信仰的患者安排宗教仪式，为无宗教信仰的患者进行生命意义的探讨等。

生活照护

护理人员为患者提供日常生活护理，包括协助患者进食、洗漱、穿衣、翻身等，保持患者身体清洁和舒适。

根据患者的饮食喜好和营养需求，制定合理的饮食计划，保证患者摄入足够的营养。

家属支持

定期组织家属培训，向家属传授护理知识和技能，如如何照顾患者的日常生活、如何观察患者的病情变化等。

为家属提供心理支持和情感陪伴，让家属能够更好地应对照顾患者的压力。

终末期照护阶段

当患者进入终末期，安宁疗护团队密切观察患者的生命体征和病情变化，及时调整护理方案。

提供24小时的陪伴和照护，确保患者在生命的最后时刻能够得到及时的关怀和支持。

尊重患者和家属的意愿，如是否进行心肺复苏、是否使用生命支持设备等。

哀伤辅导阶段

在患者离世后，安宁疗护团队为家属提供哀伤辅导服务。通过定期的电话回访、面对面访谈等方式，了解家属的哀伤反应，提供心理支持和指导。

组织家属参加哀伤辅导小组，让家属能够与其他有类似经历的人分享感受和经验，互相支持和鼓励。

四、参与者风险及应对措施

患者风险及应对措施

身体方面

药物副作用风险：使用止痛药物和其他治疗药物可能会导致一些副作用，如便秘、恶心、呕吐、嗜睡等。应对措施：医生在用药前会向患者和家属详细说明药物的副作用，并采取相应的预防措施