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急诊留观病人登记本

前言

急诊留观病人登记本是急诊科医疗文书的重要组成部分，是记录留观患者从入院到离院（或转归）期间诊疗过程的原始载体。它不仅反映了医疗工作的连续性、规范性和严谨性，也是医疗质量控制、医疗纠纷处理、临床教学科研以及医保核查的重要依据。本登记本的规范使用，旨在确保医疗信息的准确、完整与可追溯，保障医疗安全，提升急诊医疗服务质量。

一、基本信息登记

此部分为患者的核心识别信息及就诊基本情况，应在患者进入留观室后立即、准确、完整地填写。

1.序号：按患者进入留观室的先后顺序进行编号。

2.留观日期和时间：精确到分钟，记录患者正式进入留观区域，开始接受观察和治疗的时间。

3.姓名：患者的法定姓名，与有效身份证件一致。

4.性别：男/女。

5.年龄：以周岁计，婴幼儿可记录月龄或日龄。

6.民族：如汉族、回族等。

7.婚姻状况：未婚/已婚/离异/丧偶。

8.职业：简要记录，如工人、农民、教师、学生、无业等。

9.籍贯/现住址：记录患者的常住地址，便于随访。

10.联系电话：患者本人或其主要家属的有效联系方式，确保能及时联系。

11.入院方式：步行/扶行/轮椅/平车/120送入。

12.主要诊断：根据患者主诉、病史、体格检查及初步辅助检查结果，做出的最可能的诊断，可填写1-2个主要诊断。

13.次要诊断/并发症：与主要疾病相关的其他病症或并发症。

14.接诊医师：首诊负责医师姓名。

15.值班医师：当日负责该患者留观期间医疗工作的值班医师姓名。

二、病情观察与记录

此部分为留观记录的核心，应动态、及时、准确地反映患者在留观期间的病情变化、治疗反应及重要检查结果。

1.生命体征记录：

*时间：每次测量生命体征的具体时间。

*体温（T）：摄氏度（℃），注明测量部位（腋温/额温/口温）。

*脉搏（P）：次/分钟，注明节律（齐/不齐）。

*呼吸（R）：次/分钟，注明呼吸形态（平稳/浅快/深大/费力等）。

*血压（BP）：毫米汞柱（mmHg），注明测量肢体（左上肢/右上肢）及体位（卧位/坐位）。

*血氧饱和度（SpO?）：%，注明吸氧方式及流量（如未吸氧则注明“未吸氧”）。

*记录要求：根据病情轻重确定测量频次，病情不稳定者应每1-2小时或更频繁监测并记录；病情稳定者可每4-6小时监测并记录。

2.主要症状与体征：

*详细记录患者留观期间的主要症状变化，如疼痛的部位、性质、程度、缓解或加剧因素；发热的热型、伴随症状等。

*重要阳性体征及有鉴别意义的阴性体征的动态变化。

3.病情变化及处理：

*准确记录患者出现的任何新的病情变化或原有病情加重/缓解的情况。

*针对病情变化所采取的评估、处理措施及效果。

三、医疗处置与医嘱执行

记录留观期间所有重要的医疗干预措施及其执行情况。

1.主要医嘱执行情况：

*药物治疗：记录关键药物的名称、剂量、用法、频次、给药途径及执行时间。特别是抗生素、镇痛药、心血管活性药物等。

*特殊检查：记录已完成的重要辅助检查项目（如血常规、生化、凝血功能、心电图、影像学检查等）、申请时间、报告回报时间及主要结果摘要。

*特殊操作：如静脉穿刺置管、导尿、胸腔闭式引流、清创缝合等，记录操作名称、时间、操作者、患者耐受情况及有无并发症。

2.液体出入量：对病情需要（如休克、心衰、肾衰、大手术等）的患者，应准确记录24小时或特定时间段内的液体入量（包括静脉输液、口服补液等）和出量（包括尿量、呕吐物、引流液、汗液等）。

四、病情变化与会诊记录

1.病情变化记录：当患者病情出现显著变化时，应及时记录变化发生的时间、表现、评估及处理措施，并密切追踪后续反应。

2.会诊记录：

*记录会诊科室、会诊医师、会诊时间。

*简要记录会诊目的及主要会诊意见。

*记录会诊意见的执行情况及效果。

五、转归与去向

1.离观日期和时间：精确到分钟，记录患者结束留观，离开留观区域的时间。

2.留观时长：计算患者从进入留观室到离开留观室的总时长。

3.离观诊断：患者离开留观室时的最终诊断。

4.去向：

*住院：注明收治科室。

*出院：病情好转、治愈或自动出院。

*转院：转往其他医院进一步诊治，注明接收医院名称。

*死亡：如在留观期间死亡，需注明死亡时间及主要死亡原因。

5.离观时情况：简要描述患者离开时的生命体征、主要症状及精神状态。

6.带药情况：记录患者离观时带出的口服药物名称、用法、用量及疗程。

7.出院医嘱/注意事项：

*休息与活动指导。

*饮食建议。

*用药指导及复诊提示。

*病情变化时的紧急就