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2026年质控科工作计划范文

2026年质控科将围绕“强基础、抓重点、促改进、提效能”主线，以医疗质量安全核心制度落实为根本，以关键环节和高风险领域管控为重点，以数据驱动的精准改进为手段，全面提升医院整体质量安全管理水平。结合2025年质量分析报告中暴露的薄弱环节（如围手术期管理规范性不足、病历内涵质量有待提升、多学科协作效率需优化等），现制定本年度具体工作计划如下：

一、深化质量体系建设，夯实管理基础

1.制度标准动态优化：针对2025年科室反馈的“部分制度与实际操作衔接不畅”问题，上半年完成全院医疗质量相关制度的系统性梳理。重点修订《病历书写与质量管理规范（2026版）》《危急值报告与处理流程》《围手术期质量控制标准》3项核心制度，修订过程中组织临床、医技、护理代表召开3轮专题研讨会，结合国家最新医疗质量安全改进目标（如患者安全、手术安全、合理用药等）调整条款，确保制度内容兼具指导性与可操作性。7月底前完成修订稿审核，8月起开展全院宣贯，9月通过现场抽考、情景模拟等方式检验制度掌握情况，目标实现临床科室制度知晓率100%、执行符合率较2025年提升5%。

2.质控指标体系升级：基于国家三级公立医院绩效考核、医院评审标准及2025年质量数据短板，调整完善科室级、院级两级质控指标库。院级指标聚焦高风险领域，新增“非计划二次手术率”“住院患者跌倒/坠床发生率”“I类切口手术抗菌药物预防使用率”3项核心指标；科室级指标由各临床科室结合自身特点申报（如心内科增加“急性ST段抬高型心肌梗死门球时间达标率”，急诊科增加“严重创伤患者多学科会诊平均时间”），质控科审核后纳入年度考核。指标数据实行“周监测、月分析、季通报”，通过医院质量控制平台实时抓取电子病历、LIS、PACS等系统数据，确保指标真实性和时效性。

3.质控网络效能提升：完善“院-科-组”三级质控网络，明确各层级职责。院级质控组由质控科牵头，联合医务、护理、院感等部门组成，负责统筹规划与重点督导；科室质控组由科主任任组长，指定1名主治医师以上人员为质控专员，负责本科室日常质控；医疗组质控由带组主任落实，重点把控诊疗环节质量。3月前组织科室质控专员专题培训（内容包括PDCA循环应用、数据统计方法、问题根因分析等），每季度召开质控网络联席会议，分享优秀案例，分析共性问题，目标实现科室自查覆盖率100%、自查问题整改完成率≥90%。

二、聚焦关键环节管控，筑牢安全防线

1.围手术期全流程质控：针对2025年手术患者并发症发生率（8.2%）高于同级别医院均值（6.5%）的问题，开展“围手术期质量提升专项行动”。具体措施包括：①术前环节：4月起推行《手术风险评估标准化量表》，要求所有三级及以上手术必须完成麻醉风险、营养风险、血栓风险等多维度评估，评估结果同步至电子病历系统，未完成评估的手术申请单自动拦截；②术中环节：联合手术室、麻醉科修订《手术安全核查表》，增加“关键设备/耗材准备确认”“特殊体位并发症预防措施”等条目，由巡回护士与手术医师双确认，质控科每月抽取50例手术录像核查执行情况；③术后环节：规范术后24小时、72小时随访记录模板，要求主管医师必须记录生命体征、并发症观察、康复指导等内容，质控科通过电子病历系统抽取出院病历，重点检查术后3天内病程记录完整性，目标年底将手术并发症发生率降至6%以下。

2.病历内涵质量强化：针对2025年病历甲级率（92.3%）未达医院目标（95%）的问题，实施“病历质量提升三步计划”。第一步（1-3月）：开展病历书写专项培训，邀请省级病历质控专家授课，重点讲解诊断逻辑连贯性、辅助检查分析合理性、治疗方案依据充分性等内涵要点；第二步（4-9月）：推行“病历交叉互评”机制，每月抽取10个临床科室，每科随机调取10份出院病历，由其他科室质控专员交叉评分，评分结果与科室绩效挂钩；第三步（10-12月）：建立“问题病历库”，汇总典型问题（如阳性检查未分析、重要阴性结果未记录、出院医嘱不具体等），制作成案例手册发放至临床，目标年底甲级病历率提升至96%，杜绝丙级病历。

3.危急值管理闭环强化：2025年危急值处理延迟率（12.7%）主要集中在夜间及节假日，本年度重点优化“危急值接收-报告-处理-反馈”全流程。①技术升级：5月前完成LIS系统改造，危急值触发时自动向主管医师、值班医师、科室质控专员手机推送预警信息（含患者姓名、检查项目、危急值数值、建议处理时限）；②制度细化：修订《危急值处理规范》，明确“首接负责制”，规定门急诊患者危急值需30分钟内联系到患者并指导就诊，住院患者需15分钟内到达床旁处理；③督导考核：质控科每月抽取100条危急值记录，通过电话回访患者、查阅电子病历等方式核查处理时效性，对连