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2026年质控科工作计划例文

2026年质控科将以“精准管控、系统提升、持续改进”为核心目标，围绕医疗质量安全核心制度落实、全流程质量闭环管理、数据驱动的科学决策、多维度协同改进机制构建四大主线，结合医院年度发展规划与三级医院评审标准要求，制定以下具体工作计划。

一、质量体系优化：夯实制度根基，强化执行保障

（一）制度修订与标准化建设

1.上半年完成《医院质量控制手册（2026版）》修订，重点整合国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点（2023年修订版）》、新版《三级医院评审标准实施细则》及医院近三年质量问题高发领域要求，新增“日间手术质量控制标准”“多学科联合诊疗（MDT）质量评价指标”“危急值全流程管理规范”3项专项制度，修订“病历书写与质控标准”“围手术期质量安全管理规范”等8项现有制度，确保制度覆盖医疗、护理、医技、行政后勤全领域。

2.第三季度前完成“质量指标库2.0”升级，新增5类23项细化指标（如：Ⅰ类切口手术部位感染率分术式统计、门诊处方合理率分科室/医师维度分析、护理不良事件根因分析完成及时率），删除2项重复性指标，优化11项指标计算逻辑（如：将“平均住院日”调整为“病例组合指数（CMI）校正后平均住院日”），确保指标科学性与可操作性。

3.第四季度组织“制度执行标准化培训”，通过“制度解读+情景模拟+现场考核”模式，覆盖全体医务人员，重点针对新入职员工、转岗人员及高风险岗位（如手术室、ICU、急诊科）开展强化培训，培训覆盖率达100%，考核合格率不低于98%。

（二）质量责任体系完善

1.建立“三级质控网络”动态调整机制：一级质控（科室自查）明确各科室质控员职责清单（含每日环节质控、每周重点病例抽查、每月科室质量分析会）；二级质控（职能部门督查）由质控科联合医务部、护理部、院感科等部门，按“周抽查、月通报、季评估”模式开展专项检查；三级质控（院级决策）由分管院长牵头，每季度召开质量与安全管理委员会会议，审议重大质量问题改进方案。

2.推行“质控责任到人”制度，将科室质量指标完成情况与科主任年度考核、绩效分配直接挂钩（占比不低于30%），个人质控指标（如医师病历评分、护士操作规范率）与个人职称晋升、评优评先关联（占比不低于20%），形成“人人有责、层层落实”的质量责任链。

二、日常质控精细化：聚焦关键环节，深化过程管控

（一）医疗质量核心环节管控

1.病历质量全程监控：

-环节质控：依托电子病历系统，设置23项“红黄绿”预警规则（如：手术记录24小时未完成预警、危急值30分钟未处理预警），质控科每日9:00前提取前一日预警数据，推送至科室质控员，要求24小时内反馈处理结果，每月5日前形成《环节病历质量分析报告》，重点跟踪“连续3次预警未整改”的医师，由分管院长约谈并制定个性化改进计划。

-终末质控：每月随机抽取出院病历300份（覆盖所有临床科室，其中手术病历占比≥40%），按照“基本规范（40分）+内涵质量（40分）+患者安全（20分）”评分标准进行双盲评审，评分≤70分的病历纳入“重点整改清单”，科室需在10个工作日内提交整改报告，质控科30个工作日内复核。

-年度目标：病历甲级率≥98%，无丙级病历；危急值处理及时率≥99.5%；手术记录24小时完成率≥99%。

2.围手术期质量安全管理：

-建立“手术风险分级（NRS）-预评估-过程监控-术后随访”全流程质控链，重点监控NRS≥3级手术（高风险手术），要求术前讨论覆盖率100%、手术安全核查执行率100%、术后24小时内查房率100%。

-每月统计“非计划再次手术率”“手术并发症发生率”，对连续2个月高于医院均值20%的术式（如：腹腔镜胆囊切除术、剖宫产术），组织多学科（外科、麻醉、护理、影像）专题分析会，运用RCA（根本原因分析）工具找出系统漏洞，制定改进措施并跟踪3个月。

-年度目标：非计划再次手术率≤1.5%（2025年为2.1%）；手术部位感染率≤0.8%（2025年为1.2%）。

3.合理用药与检验检查质控：

-联合药学部开展“处方-医嘱-用药”全流程监控，重点监控抗菌药物（I类切口预防使用时间、特殊使用级抗菌药物审批率）、高警示药品（胰岛素、化疗药）、辅助用药（中药注射剂、营养制剂）的使用合理性，每月抽取门诊处方500张、住院医嘱300份，通过合理用药系统自动筛查+人工复核，对“超常处方医师”（月超常次数≥3次）进行诫勉谈话，累计6次以上暂停处方权1个月。

-联合医学工程部、检验科开展“检验检查结果互认与质量一致性”专项质控，每季度抽取100份跨设备（如：不同CT机）、跨科室（如：门诊与住院）的检验检查报告，对比结果一致性，对误差率≥5%的设备暂