断掌再植术操作规范.docxVIP

断掌再植术操作规范

断掌再植术是手外科领域技术难度较高的显微外科手术，其成功与否直接关系患者手部功能恢复质量。手术需严格遵循规范化操作流程，涵盖术前评估、清创、组织修复（骨骼、血管、神经、肌腱）、术后管理等关键环节，各步骤需精密衔接，同时注重个体差异调整策略。

一、术前综合评估与准备

术前需完成三个维度评估：

1.断掌条件评估：明确断掌类型（完全离断/不完全离断）、损伤平面（腕掌关节以近/以远）、致伤原因（锐器切割/挤压/撕脱）。锐器切割伤断面整齐，组织损伤轻，再植成功率高；挤压或撕脱伤常伴血管神经束挫伤，需彻底清创后评估可吻合组织量。观察离断肢体颜色、温度，常温下缺血时间＞8小时（儿童可延长至10小时）、冷冻保存＞24小时者需谨慎再植，需结合肌肉组织状态（无明显变性、切割时渗血）综合判断。

2.患者全身状况评估：重点排查休克、颅脑/胸腹合并伤、凝血功能障碍（血小板＜80×10?/L、PT/APTT延长＞3秒）、严重系统性疾病（如未控制的糖尿病、心肺功能不全）。合并休克者需先抗休克治疗，待生命体征稳定（收缩压＞90mmHg、尿量＞0.5ml/kg·h）后再手术；糖尿病患者需控制空腹血糖＜8.0mmol/L，避免高糖环境影响吻合口愈合。

3.手术团队与器械准备：需至少2组显微外科医师（主刀+助手）同时操作离断端与近端清创，缩短热缺血时间。器械需备齐：显微手术显微镜（放大6-20倍）、显微镊（尖端0.1-0.2mm）、显微剪（弯头/直头）、9-0至11-0无损伤缝线、血管夹（25-50g压力）、微型持针器、骨固定材料（克氏针、微型钢板、可吸收螺钉）、肌腱缝合线（3-0或4-0爱惜邦编织线）。术前30分钟静脉输注广谱抗生素（如头孢呋辛1.5g），过敏者换用克林霉素0.6g。

二、清创操作规范

清创是再植成功的基础，需遵循“由外至内、逐层清理”原则，分两步完成（离断端与近端同步进行）：

1.初步清创：用无菌纱布包裹断掌，以温盐水（37℃）冲洗表面污染物，软毛刷轻刷皮肤（避免用力搓揉致组织损伤）。近端创面同样冲洗，清除可见异物（如泥沙、碎骨片）。标记失活皮肤（指压无充血、切割无渗血），沿健康皮肤边缘切除，保留血运可疑皮肤（后期可通过皮温、毛细血管反应判断）。

2.深层组织清创：

-皮肤与皮下组织：切除皮下挫伤组织（脂肪变性呈黄色、无弹性），保留浅静脉（需后期吻合）。

-肌肉：挤压伤需逐束检查，切除无收缩反应（钳夹无收缩）、颜色暗红、无出血的肌肉。

-血管：动脉外膜挫伤需剥离至正常段（可见内膜光滑、无血栓），用1%肝素盐水（12500U+生理盐水250ml）冲洗管腔，无反流提示远端栓塞需继续修剪；静脉同样处理，注意避免过度剥离外膜致血管痉挛。

-神经：挫伤神经外膜可见淤血，需切除至神经束无水肿、断面神经束清晰（显微镜下观察）。

-骨骼：粉碎性骨折需清除游离小骨片（＜2mm且无软组织附着），保留大骨块（带骨膜者优先）。

三、组织修复核心技术

（一）骨骼固定

骨骼固定需满足“稳定、短缩适当、不影响关节功能”原则。断掌多涉及掌骨、腕骨或桡/尺骨远端骨折：

-单掌骨骨折：选用1.0-1.5mm克氏针交叉固定（避免垂直穿针影响肌腱滑动），或微型钢板（2孔）固定（适用于掌骨基底/颈骨折）。

-多掌骨骨折：优先克氏针纵向贯穿固定（从第2掌骨基底穿入，经第5掌骨远端穿出），维持掌骨间隙（正常1-2mm），避免过度短缩（总短缩≤2cm，单掌骨短缩≤0.5cm）。

-腕骨骨折：舟骨、月骨骨折用1.0mm克氏针固定，三角骨、豌豆骨粉碎者可切除（不超过25%体积）。

-桡/尺骨远端骨折：用2.0mm锁定钢板固定，确保关节面平整（台阶＜1mm）。

固定完成后需检查掌指关节、腕关节活动度（被动活动无明显阻力），确认骨骼稳定性（纵向叩击无异常活动）。

（二）血管吻合

血管吻合是再植成活的关键，需遵循“先静脉后动脉”顺序（减少缺血时间），动静脉比例1:2（1条动脉吻合2条静脉）。

1.静脉吻合：选择口径＞1.0mm的浅静脉（头静脉、贵要静脉属支）或深静脉（掌背静脉弓）。修剪断端至内膜光滑，用显微镊轻提外膜，剪去1-2mm外膜（防外膜卷入管腔）。吻合时先固定两针（12点、6点），再间断缝合（针距0.3-0.5mm，边距0.2-0.3mm），8-10针/吻合口。吻合后松止血夹，观察静脉回血（淡红色，5-10秒充盈），无漏血则完成。

2.动脉吻合：选择桡动脉、尺动脉或掌浅/深弓分支（口径＞1.0mm）。吻合前用肝素盐水（50U/ml）冲洗管腔，确认无血栓。采用“二定点法”缝合：先缝12点、6点，再依次缝合3