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妇幼保健院麻醉前病人病情评估制度

一、总则

为规范妇幼保健院麻醉前病人病情评估工作，保障麻醉与手术安全，降低围麻醉期风险，尤其是针对孕产妇及胎儿的特殊生理状态，制定本制度。本制度适用于全院所有需实施麻醉（包括椎管内麻醉、全身麻醉、神经阻滞麻醉及镇静镇痛等）的门急诊及住院患者，重点覆盖产科手术（剖宫产、阴道助产术等）、妇科手术（子宫肌瘤剔除、卵巢囊肿切除等）及儿科手术（先天性畸形矫正、体表肿物切除等）患者。评估遵循“全面、动态、多学科协作”原则，以识别麻醉禁忌证、评估风险等级、制定个体化麻醉方案为核心目标，确保母婴安全及围手术期平稳。

二、评估组织与职责

（一）评估主体

麻醉前病情评估实行三级责任制度：

1.住院医师/初级麻醉医师：负责完成首次评估，收集患者基本信息、病史、体格检查及辅助检查资料，初步判断麻醉风险，填写《麻醉前病情评估表》。

2.主治医师/中级麻醉医师：负责复核评估结果，重点审核高危因素（如合并心脏病、妊娠期高血压疾病等）、特殊病理状态（如胎儿窘迫、胎盘植入）及初步麻醉方案的合理性，提出修正意见。

3.副主任医师及以上/高级麻醉医师：对ASAⅢ级及以上、合并严重系统疾病（如重度子痫前期、心力衰竭）、复杂手术（如凶险性前置胎盘剖宫产）或存在争议的病例进行最终评估，确定麻醉方式、术中监测及应急预案。

（二）多学科协作机制

对于合并内外科疾病的孕产妇（如糖尿病、甲状腺功能亢进、慢性肾病）、胎儿异常（如早产、胎儿生长受限）或急危重症患者（如胎盘早剥、子宫破裂），麻醉科需联合产科、新生儿科、内科、超声科等相关科室进行多学科会诊（MDT）。会诊需在术前48小时（急诊病例术前即时）完成，形成书面会诊意见，明确各科室在围麻醉期的协作职责（如产科控制出血、新生儿科准备复苏、内科调整基础疾病用药）。

三、评估时间节点与流程

（一）择期手术患者

1.首次评估：患者入院后24小时内，由管床医师（产科/妇科/儿科）完成基础信息采集（包括主诉、现病史、既往史、过敏史等），并提交麻醉科；麻醉科住院医师/初级麻醉医师于术前48小时完成首次评估，重点核查病历资料完整性（如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、产科患者的超声及胎心监护报告）。

2.复核评估：术前24小时内，由主治医师/中级麻醉医师完成复核，重点评估患者状态变化（如妊娠期高血压患者血压控制情况、糖尿病患者血糖波动）、辅助检查异常项（如血小板＜100×10?/L、血钾＞5.5mmol/L）及麻醉方案可行性（如血小板减少患者是否禁忌椎管内麻醉）。

3.最终评估：术前12小时内，由高级麻醉医师完成最终确认，签署《麻醉同意书》，并向患者及家属详细说明麻醉风险（如剖宫产全身麻醉的误吸风险、椎管内麻醉的低血压风险）及应对措施。

（二）急诊手术患者

1.急诊患者（如急性宫外孕破裂、胎盘早剥、胎儿窘迫需紧急剖宫产）由接诊医师即时通知麻醉科，麻醉医师应在10分钟内到达现场开展评估。

2.评估内容需简化但关键项不可遗漏，重点获取病史（如末次进食时间、是否有凝血功能障碍史）、快速查体（如气道评估、血压/心率/血氧饱和度）及急查辅助检查（如血常规、凝血四项、床旁超声）。

3.若患者意识障碍或无法自主表达，需通过家属、接诊医师及既往病历获取关键信息（如过敏史、长期用药史）；紧急情况下，可启动“口头医嘱”流程，由两名医务人员核对后执行必要操作（如快速补液、准备麻醉诱导药物）。

四、评估内容与标准

（一）基本信息采集

1.一般情况：记录患者姓名、年龄、住院号、孕周（产科患者）、体重（精确至0.1kg）、身高、BMI（体重指数）及手术方式（如子宫下段剖宫产、腹腔镜下卵巢囊肿剔除术）。

2.现病史：重点关注产科患者的妊娠并发症（如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破）、临产状态（如宫缩频率、宫口扩张程度）及胎儿情况（如胎动异常、胎心监护异常图形）；妇科患者的月经史、异常出血情况；儿科患者的发育史、喂养困难等。

3.既往史：包括手术麻醉史（尤其注意麻醉并发症，如困难气道、局麻药过敏）、慢性疾病史（如先天性心脏病、哮喘、癫痫）、药物使用史（如抗凝药、激素类药物、产前使用的硫酸镁）及过敏史（明确过敏原及反应类型，如青霉素过敏伴皮疹或过敏性休克）。

（二）体格检查

1.生命体征：测量血压（注意双上肢差异，排除主动脉缩窄）、心率、呼吸频率、体温及血氧饱和度（吸空气或吸氧状态下）；产科患者需监测宫缩频率及强度（触诊或胎心监护仪记录）。

2.气道评估：采用Mallampati分级（Ⅰ-Ⅳ级）评估口咽部可见结构，测量甲颏距离（正常≥6.5cm）、颞颌关节活动度（正常可张口3横指）及颈部活动度（