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糖尿病冠心病诊疗指南(2025年版)

糖尿病与冠心病存在显著的病理生理关联，糖尿病患者冠心病（CHD）发病风险较非糖尿病患者升高2-4倍，且常表现为多支血管病变、更易发生心肌梗死及不良预后。2025年版诊疗指南聚焦糖尿病合并冠心病（DM-CHD）的全程管理，涵盖风险评估、早期诊断、综合干预及随访策略，强调多学科协作与个体化治疗。

一、风险评估与早期筛查

（一）风险分层

糖尿病患者需常规进行冠心病风险评估。基于《2024年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险预测共识》，推荐采用“糖尿病-冠心病风险评分”（包含年龄、糖尿病病程、HbA1c、血压、LDL-C、吸烟史、尿白蛋白肌酐比等8项指标），将患者分为低危（10年风险5%）、中危（5%-10%）、高危（10%-20%）及极高危（≥20%）。极高危人群定义为：已确诊冠心病（包括心肌梗死、稳定型心绞痛、血运重建术后）、合并慢性肾病（CKD）3期以上或视网膜病变（增殖期）。

（二）早期筛查策略

1.无症状患者：糖尿病病程≥10年、合并高血压/血脂异常/吸烟/肥胖（BMI≥28kg/m2）者，建议每2年进行1次冠心病筛查。推荐首先行静息心电图（ECG），若提示ST-T改变或左室肥厚，进一步行24小时动态心电图（Holter）或运动负荷试验（如平板运动试验，无运动能力者可选药物负荷心肌灌注显像）。

2.症状不典型者：约30%-50%糖尿病患者心肌缺血表现为无痛性或非典型症状（如乏力、恶心、呼吸困难），需提高警惕。对新发活动耐量下降、静息时气促或不明原因脑钠肽（BNP）升高者，建议直接行冠脉CT血管造影（CCTA）评估冠脉钙化积分（CACS）及狭窄程度（CACS≥100分或冠脉狭窄≥50%需心内科会诊）。

二、诊断标准与评估要点

（一）糖尿病合并冠心病的诊断

1.临床诊断：符合糖尿病诊断（空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%），同时满足以下任一条件：

-典型心绞痛（劳累或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油缓解）；

-心肌梗死病史（心肌肌钙蛋白升高伴ECG动态演变或影像学证据）；

-冠脉造影或CCTA显示冠脉狭窄≥50%（左主干狭窄≥50%或其他主要分支≥70%）。

2.功能学评估：对冠脉狭窄50%-70%的患者，需行血流储备分数（FFR）或光学相干断层扫描（OCT）明确是否存在缺血驱动病变（FFR≤0.80提示需干预）。

（二）关键指标监测

-血糖：除HbA1c（目标值根据患者情况调整）外，需监测空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）及动态血糖（CGM），重点关注夜间低血糖（≤3.9mmol/L）及日间血糖波动（MAGE≥3.9mmol/L）。

-炎症与内皮功能：高敏C反应蛋白（hs-CRP）3mg/L、可溶性血管细胞黏附分子-1（sVCAM-1）1000ng/L提示血管炎症活跃，需加强抗炎治疗（如小剂量秋水仙碱0.5mgqd）。

-肾功能：尿白蛋白肌酐比（UACR）≥30mg/g或估算肾小球滤过率（eGFR）60ml/min/1.73m2提示合并CKD，需调整药物剂量并警惕造影剂肾病。

三、综合干预策略

（一）生活方式干预

1.饮食管理：采用“地中海-糖尿病联合饮食模式”，每日碳水化合物占总热量45%-50%（优选低GI食物，如全谷物、杂豆），蛋白质占15%-20%（以鱼、禽、豆类为主），脂肪占25%-30%（饱和脂肪7%，反式脂肪1%，增加ω-3脂肪酸摄入）。严格限制添加糖（25g/d）及钠摄入（5g/d）。

2.运动处方：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），联合2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带）。需注意：合并严重周围神经病变者避免赤脚运动；增殖期视网膜病变者避免剧烈运动（如举重、憋气）；心功能不全（LVEF40%）者以低强度步行为主，监测心率（不超过静息心率+20次/分）。

3.戒烟与限酒：吸烟患者需制定个性化戒烟计划（联合尼古丁替代疗法或伐尼克兰），目标6个月内完全戒烟。酒精摄入限制为男性25g/d，女性15g/d（1标准杯=14g酒精，如啤酒340ml），合并高甘油三酯血症（TG≥5.6mmol/L）者需严格戒酒。

（二）血糖控制

1.目标值分层：

-低风险患者（年龄65岁，病程10年，无严重并发症）：HbA1c7.0%，FPG4.4-7.0mmol/L，2hPG10.0mmol/L；

-中高风险患者（年龄≥65岁，病程≥10年，合并CKD/心衰/认知障碍）：HbA1c7.5%-8.5%，FPG5.0-8.0mmol/L，2hPG11.0mmol/L；