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外科急诊病例资料汇编

前言

外科急诊工作的特点是时间紧、病情急、变化快、风险高，对临床医生的综合判断能力、应急处理能力及手术技巧均提出极高要求。每一例成功救治的病例背后，都凝聚着团队协作的力量与临床智慧的结晶；而每一次教训，也都为我们未来的工作敲响警钟。本汇编旨在通过对一系列真实临床病例的回顾与分析，提炼外科急诊处理中的关键决策点、常见误区及优化策略，为一线临床医师提供借鉴与参考，以期不断提升外科急诊的诊疗水平，更好地服务于急危重症患者。所选病例力求涵盖常见急症、多发伤以及部分易误诊、漏诊的复杂情况，注重其代表性、典型性及教学意义。

第一章腹部创伤急诊病例

病例一：闭合性腹部损伤（脾破裂）

病例摘要：

患者男性，约三十余岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕半小时”入院。患者半小时前骑摩托车与轿车相撞，具体受力部位为左侧腹部及左季肋区。伤后即感左上腹持续性疼痛，程度剧烈，伴恶心，无呕吐。自觉头晕、乏力，出冷汗。既往体健，无特殊病史。

入院查体：T37.2℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志尚清，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷。左季肋区可见皮肤擦伤痕迹，局部压痛明显，伴轻度肌紧张，无反跳痛。腹部叩诊轻度鼓音，移动性浊音可疑阳性。肠鸣音减弱，约1-2次/分。

辅助检查：血常规示Hb105g/L，HCT32%，WBC12.0×10?/L。床旁超声提示：腹腔内可见游离液性暗区，以左上腹及盆腔为主，深度约4cm。脾脏形态欠规则，实质回声不均匀，可见片状低回声区。

诊断与鉴别诊断：

初步诊断：闭合性腹部损伤，脾破裂（考虑中度），失血性休克（代偿期）。

鉴别诊断：需与肝破裂、左肾损伤、胰腺损伤、胃肠道穿孔及左侧肋骨骨折等鉴别。患者左上腹受力，超声提示脾实质异常及腹腔积液，脾破裂可能性最大。肝破裂多有右上腹外伤史及右上腹体征。肾损伤常伴血尿。胰腺损伤早期症状体征可不典型，血淀粉酶可能升高。胃肠道穿孔多有剧烈腹痛、板状腹及膈下游离气体。肋骨骨折可有呼吸时胸痛加剧，胸片可协诊。

治疗经过与转归：

患者入院后立即予心电监护、吸氧、建立两条静脉通路快速补液扩容，交叉配血。因患者血压偏低，心率快，超声提示腹腔积液，脾破裂诊断明确，有手术探查指征。积极术前准备后，急诊在全麻下行剖腹探查术。术中见腹腔内积血及血凝块约800ml，脾脏膈面可见一长约5cm不规则裂伤，深达脾实质，活动性出血。遂行脾切除术。手术顺利，术中输血400ml。术后予抗感染、止血、抑酸、营养支持等治疗。患者恢复良好，术后第7天拆线出院。

经验与教训：

1.对于闭合性腹部损伤患者，尤其是左上腹受力者，需高度警惕脾破裂可能。早期休克表现（如心率快、血压下降趋势、面色苍白、四肢湿冷）是重要预警信号。

2.床旁超声（FAST）是急诊评估腹腔内游离液体的快速、有效手段，对于多发伤或血流动力学不稳定患者尤为重要，可反复多次进行。

3.对于血流动力学不稳定的疑似脾破裂患者，在积极抗休克的同时，应果断行手术治疗，不宜为追求过多影像学检查而延误手术时机。

4.脾脏血供丰富，破裂后出血迅猛，术中应迅速找到出血点，控制出血是关键。对于无法修补或修补困难的中度以上脾破裂，脾切除术仍是安全有效的选择。

病例二：开放性腹部损伤（小肠破裂）

病例摘要：

患者男性，四十岁左右，因“刀刺伤腹部疼痛、流血1小时”入院。患者1小时前与人争执被他人用水果刀刺伤腹部，具体部位为脐上约3cm处，创口长约3cm，有鲜血流出，伴剧烈腹痛，恶心，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡样物。

入院查体：T37.8℃，P105次/分，R24次/分，BP100/65mmHg。神志清楚，急性痛苦面容。腹式呼吸减弱。脐上可见一横行创口，长约3cm，边缘尚整齐，创口内可见肠管部分脱出，伴少量粪臭味液体流出。全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，以中上腹为甚。肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。肠鸣音消失。

辅助检查：血常规示Hb120g/L，HCT35%，WBC14.5×10?/L。腹部X线片：膈下未见游离气体（受伤时间短，气体可能尚未形成）。

诊断与鉴别诊断：

初步诊断：开放性腹部损伤，小肠破裂，弥漫性腹膜炎。

诊断明确，根据外伤史、创口所见肠管脱出及腹膜炎体征即可确诊。无需与其他疾病鉴别，但需注意是否合并其他脏器损伤，如胃、肝、胰腺等。

治疗经过与转归：

患者入院后立即予禁食水、胃肠减压，静脉补液，应用广谱抗生素。急诊在全麻下行剖腹探查术。术中见距屈氏韧带约100cm处空肠有一长约2cm破口，边缘整齐，有肠内容物溢出。探查其余肠管及腹腔脏器，未发现其他损伤。遂行小肠破裂修补术，用可吸收缝线间断全层缝合破口，浆肌层加固。生理盐水反复冲洗腹腔至清亮，放置腹腔引流管。术后继续抗感染、补液、营养支持、胃肠减压等