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糖尿病低血糖症诊疗指南(2025年版)

糖尿病低血糖症是糖尿病治疗过程中常见的急性并发症，其发生与降糖治疗方案、饮食、运动、个体代谢特征及合并症等多因素相关。规范低血糖症的识别、评估与干预，对降低短期风险（如意识障碍、跌倒、心脑血管事件）及长期预后（如低血糖恐惧导致的治疗依从性下降）具有关键意义。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，围绕低血糖症的定义、分型、诊断、治疗及预防展开系统阐述。

一、定义与分型

（一）定义

低血糖症指由多种原因引起的血浆葡萄糖水平降低，并伴随相应症状或体征的临床综合征。糖尿病患者低血糖症的诊断需满足Whipple三联征：①低血糖症状；②发作时血糖＜3.9mmol/L（70mg/dL）；③血糖升高后症状缓解。需注意，部分病程长、反复发生低血糖的患者可能因“低血糖无意识”（hypoglycemiaunawareness）出现无症状性低血糖（血糖＜3.9mmol/L但无典型症状），此类情况需通过动态血糖监测（CGM）或连续自我血糖监测（SMBG）识别。

（二）分型

根据血糖水平及临床表现严重程度，分为三级：

1.轻度低血糖：血糖＜3.9mmol/L，患者意识清楚，能自行处理，表现为心悸、手抖、出汗、饥饿感等自主神经症状，或注意力不集中、头晕等神经低血糖症状。

2.中度低血糖：血糖＜3.0mmol/L（54mg/dL），患者意识尚清楚但需他人协助处理，症状加重（如言语含糊、行为异常），自主神经症状可能减弱（因反复低血糖导致自主神经反应阈值升高）。

3.重度低血糖：血糖显著降低（常＜2.5mmol/L或无法检测），患者出现意识障碍（嗜睡、昏迷）或癫痫发作，需第三方（如医护人员、家属）使用胰高血糖素或静脉输注葡萄糖干预。

二、临床表现与高危因素

（一）临床表现

典型症状包括两类：①自主神经症状（肾上腺素能症状）：心悸、焦虑、震颤、出汗、饥饿感，多在血糖快速下降时出现；②神经低血糖症状：注意力不集中、头晕、乏力、言语含糊、视力模糊、行为异常，严重者可进展为抽搐、昏迷。非典型表现常见于老年患者或病程＞10年者，可仅表现为嗜睡、跌倒、沉默少言或原有认知功能障碍加重，易被误诊为脑血管事件或精神疾病。

（二）高危因素

1.治疗相关因素：胰岛素（尤其是基础胰岛素或预混胰岛素）、磺脲类/格列奈类药物使用过量；未及时调整剂量（如体重下降、肾功能减退时）；胰岛素注射部位吸收异常（如皮下脂肪增生）。

2.饮食因素：未按时进餐、进食量减少（如食欲不振、呕吐）、碳水化合物摄入不足（如严格低碳饮食）。

3.运动因素：未计划的高强度运动、运动前未补充碳水化合物、夜间运动后未及时加餐。

4.个体因素：病程＞10年、合并糖尿病神经病变（自主神经功能障碍）、肝肾功能不全（药物代谢清除减慢）、老年（＞65岁，尤其独居者）、妊娠中晚期（胎盘胰岛素抵抗缓解后未调整胰岛素）。

5.其他：酒精摄入（尤其是空腹饮酒，抑制肝糖输出）、合用影响糖代谢的药物（如β受体阻滞剂掩盖心悸症状）。

三、诊断与评估

（一）诊断标准

糖尿病患者出现以下任一情况需考虑低血糖症：

-有典型症状且随机血糖＜3.9mmol/L；

-无典型症状但血糖＜3.0mmol/L（无论是否有症状）；

-意识障碍患者指尖血糖＜3.9mmol/L（需排除其他原因导致的意识改变，如酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）。

（二）评估流程

1.快速确认血糖：使用已校准的血糖仪检测指尖血糖，严重意识障碍者可直接按低血糖处理（避免因等待血糖结果延误治疗）。

2.识别诱因：回顾近24小时降糖药物使用（剂量、时间、类型）、饮食（种类、量、进餐时间）、运动（强度、时长、时间）、合并用药（如抗生素、抗凝药）及是否饮酒。

3.评估严重程度：通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）判断意识状态，观察有无抽搐、跌倒外伤；监测生命体征（心率、血压、呼吸频率），警惕低血糖诱发的心律失常或心肌缺血。

4.实验室检查：必要时检测静脉血浆葡萄糖（更准确）、血酮体（排除酮症酸中毒）、肝肾功能（评估药物代谢能力）、糖化血红蛋白（HbA1c，反映近3个月血糖控制水平，HbA1c＜6.5%者更易发生低血糖）。

四、治疗原则与措施

（一）轻度低血糖（意识清楚）

立即给予15-20g快速吸收的碳水化合物（相当于：葡萄糖片4-5片，或含糖饮料150-200mL，或蜂蜜2-3勺，或方糖6-8块）。避免选择含脂肪的碳水化合物（如巧克力、蛋糕），因脂肪会延缓糖吸收。15分钟后复测血糖，若仍＜3.9mmol/L，重复上述步骤；若血糖升至3.9mmol/L以上但距下一餐＞1小时，需额外补充含复合碳水化合物的食物（如1片面包、1小个苹果）