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糖尿病合并血脂异常诊疗指南(2025年版)

糖尿病与血脂异常常伴随出现，流行病学数据显示，约70%的2型糖尿病患者存在不同程度的血脂代谢紊乱，其中以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、甘油三酯（TG）升高及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低为主要特征。此类患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险较单纯糖尿病或血脂异常者显著增加，因此规范诊疗需围绕病理机制、风险评估、分层干预及全程管理展开。

一、病理机制与风险关联

糖尿病患者胰岛素抵抗及β细胞功能障碍可通过多途径影响脂代谢：胰岛素对脂蛋白脂酶（LPL）的激活作用减弱，导致乳糜微粒（CM）及极低密度脂蛋白（VLDL）清除减慢，TG水平升高；肝脏游离脂肪酸（FFA）摄取增加，促进VLDL合成，进一步升高TG并降低HDL-C；胰岛素对肝脏载脂蛋白B（ApoB）分泌的抑制作用减弱，致小而密LDL（sdLDL）颗粒增多，其致动脉粥样硬化性更强；同时，慢性高血糖通过糖基化修饰破坏LDL受体功能，LDL-C清除减少。

上述病理改变共同作用，使糖尿病患者ASCVD风险较非糖尿病者增加2-4倍，且合并血脂异常时风险呈指数级上升。研究显示，LDL-C每升高1mmol/L，ASCVD事件风险增加23%；TG≥2.3mmol/L时，除直接促动脉粥样硬化外，还与急性胰腺炎风险相关；HDL-C每降低0.1mmol/L，男性ASCVD风险增加2%，女性增加3%。

二、综合评估与风险分层

（一）基础评估指标

1.血脂谱：需检测空腹总胆固醇（TC）、LDL-C、HDL-C、TG（≥4.5mmol/L时需排查胰腺炎风险），建议每3-6个月检测1次，达标后可延长至6-12个月。注意LDL-C直接检测优于计算法（如Friedewald公式在TG≥4.5mmol/L时误差增大）。

2.糖代谢指标：空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c），目标值HbA1c＜7.0%（老年或合并严重并发症者可放宽至＜8.0%）。

3.其他代谢指标：肝肾功能（ALT、AST、eGFR）、血尿酸（SUA）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）（反映慢性炎症状态）。

4.并发症评估：颈动脉超声（IMT及斑块）、踝肱指数（ABI）、眼底检查（视网膜病变提示小血管损伤）、心电图（陈旧性心梗或心肌缺血）。

（二）风险分层标准

根据《中国ASCVD一级预防指南》及糖尿病相关共识，风险分层如下：

-极高危：已确诊ASCVD（如冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病）或糖尿病合并靶器官损害（如糖尿病肾病3期以上、视网膜增殖性病变）；

-高危：糖尿病病程≥10年且合并至少1项危险因素（高血压、吸烟、男性≥45岁/女性≥55岁、HDL-C降低）；

-中危：糖尿病病程＜10年且无其他危险因素；

-低危：仅诊断糖尿病且无其他危险因素及靶器官损害。

三、干预策略：生活方式与药物协同

（一）生活方式干预（贯穿全程）

1.饮食管理：采用低升糖指数（低GI）饮食模式，碳水化合物占总热量50%-60%（优先全谷物、杂豆），蛋白质占15%-20%（优质蛋白≥50%），脂肪占20%-30%（饱和脂肪酸＜7%，反式脂肪酸＜1%，单不饱和脂肪酸10%-15%，ω-3多不饱和脂肪酸0.5-1g/d）。TG≥5.6mmol/L时需严格限制精制糖及酒精摄入，脂肪供能比降至20%以下。每日膳食纤维摄入25-30g，可通过燕麦、豆类、蔬菜补充。

2.运动处方：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率维持在（220-年龄）×60%-70%），联合每周2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带，每组8-12次，2-3组）。避免久坐，每30分钟起身活动5分钟。运动前后监测血糖，避免低血糖（血糖＜5.6mmol/L时可补充15g碳水化合物）。

3.体重管理：目标BMI18.5-23.9kg/m2，腰围男性＜90cm、女性＜85cm。减重速度建议0.5-1kg/周，3-6个月内体重下降5%-10%可显著改善血脂及胰岛素敏感性。

4.戒烟限酒：吸烟可降低HDL-C并促进LDL氧化，需严格戒烟（包括二手烟）；酒精摄入限制为男性＜25g/d（相当于啤酒750ml或葡萄酒250ml）、女性＜15g/d，TG≥2.3mmol/L时建议戒酒。

（二）药物治疗（基于风险分层）

1.极高危患者：

-首要目标：LDL-C较基线降低≥50%且绝对值＜1.4mmol/L（如原LDL-C2.8mmol/L，需降至＜1.4mmol/L）；

-首选方案：高强度他汀（如阿托伐他汀20-40mg/d或瑞舒伐他汀10-20mg/d），治疗4-6周后复查血脂，若未达标可联合依折麦布（10mg/d），进一步降低LDL-C约18%；