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复发转移性宫颈癌诊疗指南(2025版)

复发转移性宫颈癌定义与评估

复发转移性宫颈癌（recurrentormetastaticcervicalcancer,RM-CRC）指根治性治疗（手术/放疗）后出现的局部复发（中心性或盆壁）或远处转移（肺、肝、骨、淋巴结等），或初诊即为无法手术切除的转移性病变。根据复发部位分为：①中心性复发（阴道残端、宫颈/子宫体、膀胱/直肠黏膜侵犯）；②盆壁复发（宫旁、闭孔/髂血管旁淋巴结、坐骨神经/骨盆骨侵犯）；③远处转移（超出盆腔范围的器官或淋巴结转移）。

评估流程与核心指标

1.临床评估：详细采集病史（首次治疗方式、无病生存期、既往放化疗方案及反应）、症状（异常出血、盆腔痛、尿路/肠道梗阻、体重下降）及体征（盆腔触诊包块、腹股沟淋巴结肿大）。

2.影像学检查：

-盆腔MRI（平扫+增强）为局部复发的首选，可清晰显示肿瘤与周围组织（膀胱、直肠、盆壁肌肉/神经）的关系；

-全身PET-CT（18F-FDG）用于评估转移范围，尤其对淋巴结转移（短径≥8mm且SUVmax≥2.5）、骨/肝/肺微转移的敏感性优于CT；

-胸部/腹部/盆腔增强CT作为PET-CT不可及时的替代，重点观察肺结节（≥5mm需随访）、肝占位（动脉期强化+门脉期廓清）及腹膜转移；

3.病理学与分子检测：

-复发灶活检为确诊金标准，需明确组织学类型（鳞癌/腺癌/腺鳞癌）及分化程度；

-分子标志物检测（必检项目）：PD-L1（CPS评分，用于免疫治疗筛选）、MSI-H/dMMR（提示对PD-1抑制剂敏感）、NTRK融合（指导TRK抑制剂使用）、HER2（IHC3+或FISH+，提示抗HER2治疗可能）、TMB（≥10mut/Mb为高负荷，支持免疫单药）；

-推荐检测血浆ctDNA（循环肿瘤DNA），动态监测EGFR、KRAS、BRAF等突变及肿瘤负荷变化，辅助疗效评估；

4.肿瘤标志物：鳞状细胞癌抗原（SCC）为鳞癌首选，敏感性70%-80%；腺癌推荐HE4（人附睾蛋白4）联合CA125，治疗期间每2-3周期监测1次，持续升高提示进展可能。

治疗原则

RM-CRC的治疗目标为延长生存、控制症状、改善生活质量，需结合患者体能状态（ECOG0-1分优先积极治疗，2分以上以支持治疗为主）、复发类型（中心性可考虑挽救手术/放疗，盆壁/远处转移以系统治疗为主）及分子特征制定个体化方案。多学科团队（MDT）讨论（妇科肿瘤、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科）为核心决策模式。

一线系统治疗

适用人群

未接受过系统化疗的复发/转移性患者（ECOG0-2分），或初治转移性患者（无法手术/放疗）。

标准方案选择（基于III期研究证据）

1.免疫联合化疗±抗血管生成治疗（1类推荐）：

-帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）+化疗（紫杉醇+顺铂/卡铂）+贝伐珠单抗（抗VEGF）：KEYNOTE-826研究（2024年更新）显示，中位OS达28.6个月（单纯化疗组20.4个月），CPS≥10亚组OS获益更显著（31.9个月vs23.0个月）。具体方案：帕博利珠单抗200mgQ3W，紫杉醇175mg/m2Q3W（或80mg/m2QW），顺铂50mg/m2Q3W（或卡铂AUC5Q3W），贝伐珠单抗15mg/kgQ3W，最多6周期后帕博利珠单抗+贝伐珠单抗维持至进展或毒性不可耐受；

-替雷利珠单抗+化疗+贝伐珠单抗：CAPRICORN研究（中国人群）显示，ORR达65.7%，中位PFS9.3个月，与国际方案疗效一致，适用于国内可及性优先的患者；

2.双免疫联合治疗（2A类推荐，限PD-L1CPS≥10或MSI-H/dMMR）：

-纳武利尤单抗（PD-1）3mg/kgQ2W+伊匹木单抗（CTLA-4）1mg/kgQ6W，CheckMate358扩展队列显示，ORR32%，中位OS18.2个月，适合不能耐受化疗或化疗禁忌（如肾功能不全）的患者；

3.化疗+抗血管生成治疗（无免疫治疗条件时的替代，1类推荐）：

-拓扑替康（0.75mg/m2d1-3）+紫杉醇（175mg/m2d1）+贝伐珠单抗（15mg/kgd1）Q3W，GOG-240研究更新数据显示中位OS17.0个月，ORR48%；

-卡铂（AUC5d1）+紫杉醇（175mg/m2d1）+贝伐珠单抗（15mg/kgd1）Q3W，ORR50%-55%，毒性（血液学）低于拓扑替康方案。

二线及后线治疗

一线治疗进展