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2025年清创缝合病历书写模板

患者男性，35岁，因“右手被玻璃划伤1小时”于2025年3月15日19:30就诊我院急诊科。患者1小时前在家中收拾物品时不慎被掉落的玻璃水杯碎片划伤右手掌，当即感右手掌剧烈疼痛，伴活动性出血，出血量约50ml，伤口可见明显裂口，可见皮下组织外露，无明显异物残留感。伤后患者自行用干净毛巾压迫止血，未行其他特殊处理，为求进一步诊治急来我院。患者受伤以来神志清楚，精神尚可，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，大小便未解，近期体重无明显变化。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无冶游史，职业为办公室职员，无粉尘、毒物接触史。婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子，现年5岁，体健。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动正常，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：右手掌可见一长约4.0cm不规则伤口，位于掌横纹近端2.0cm处，横行走向，创缘不整齐，部分皮肤挫伤，伤口深度约0.8cm，深达皮下脂肪层，可见少量活动性出血，创腔内可见少量血凝块及细小玻璃碎屑（约0.3cm×0.2cm），未探及肌腱、神经、血管断裂，手指末梢血运良好，毛细血管回流时间正常（2秒），右手各指感觉正常，拇对掌功能、各指屈伸活动正常。伤口周围皮肤轻度红肿，皮温正常，无明显捻发音。

辅助检查：血常规：WBC8.5×10?/L，N70%，Hb145g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，INR1.05；右手正斜位X线片：未见骨折及明显异物影（玻璃碎屑因密度较低未显影）；CRP5mg/L，降钙素原0.05ng/ml。

初步诊断：右手掌开放性伤口（玻璃划伤），皮下组织损伤，伤口异物（玻璃碎屑）。

诊疗计划：1.完善相关检查，排除手术禁忌证；2.在局部麻醉下行右手掌伤口清创缝合术；3.术后给予抗生素预防感染，破伤风抗毒素预防破伤风；4.伤口定期换药，观察愈合情况；5.对症支持治疗。

手术记录：患者取仰卧位，右手外展置于手术台上，常规消毒铺巾，以2%利多卡因5ml行伤口周围局部浸润麻醉，麻醉成功后，见伤口情况同专科检查。首先用生理盐水500ml+双氧水100ml反复冲洗伤口，清除表面污垢及血凝块，然后用无菌纱布蘸干伤口，以碘伏再次消毒创缘皮肤。使用止血钳仔细探查创腔，于伤口内侧角处取出一约0.3cm×0.2cm玻璃碎屑，确认无其他异物残留。检查伤口各层组织，见皮下脂肪层部分断裂，无肌肉、肌腱、神经、血管损伤。彻底止血，以电凝止血钳处理小出血点，无明显活动性出血后，用组织剪修剪创缘失活组织及不规则皮缘约0.2cm，使创缘整齐，呈新鲜创面。然后用3-0可吸收缝线间断缝合皮下组织，闭合死腔，再用5-0非吸收缝线（尼龙线）间断缝合皮肤，共缝合8针，针距约0.3cm，边距约0.2cm，缝合后伤口对合整齐，无张力，检查右手各指活动及感觉正常，末梢血运良好。伤口表面覆盖无菌纱布，弹性绷带适度加压包扎。手术过程顺利，出血约10ml，未输血，患者生命体征平稳，安返留观室。

术后医嘱：1.药物治疗：口服头孢呋辛酯片0.25g，每日2次，连用3天；布洛芬缓释胶囊0.3g，必要时口服（疼痛明显时）；2.伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，术后第2天、第5天来院换药；3.破伤风预防：破伤风抗毒素1500U肌肉注射（皮试阴性后）；4.活动与饮食：避免右手剧烈活动，适当抬高患肢，饮食清淡，忌辛辣刺激性食物；5.复诊：术后14天拆线，如出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧或发热等情况，立即复诊；6.注意观察右手末梢血运、感觉及活动情况，如有异