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2025年远程视频诊疗服务合同协议

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

注册地址：[地址]

统一社会信用代码：[代码]

联系方式：[电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名/名称]

身份证号/统一社会信用代码：[号码]

住址/注册地址：[地址]

联系方式：[电话]

鉴于甲方拥有合法资质，具备提供远程视频诊疗服务的能力和条件；乙方有通过远程视频方式接受医疗服务的需要。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》及国家相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，就甲方为乙方提供远程视频诊疗服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供远程视频诊疗服务，服务项目包括但不限于常见病、多发病的咨询、诊断、复诊、健康指导等。具体服务范围以甲方公布的目录为准。

1.2远程视频诊疗服务通过甲方指定的[平台名称或描述]平台进行。乙方需提前下载安装或访问该平台，并按照平台指引完成注册、实名认证等操作。

1.3甲方提供视频诊疗服务的时间为工作日[具体时间段]，节假日[具体安排或说明]。遇紧急情况，甲方可提供紧急远程诊疗服务，具体流程另行规定或按甲方公示的标准执行。

1.4提供服务的医生由甲方指派，均具备中华人民共和国执业医师资格，并在其注册的执业范围内提供服务。甲方应向乙方告知本次服务的医生姓名及资质信息。

1.5视频诊疗服务流程包括：乙方通过平台预约、甲方医生接诊、双方进行视频沟通、医生进行诊断、根据需要开具电子处方或提出治疗建议。诊疗过程应进行记录备查（如平台自动生成记录）。

第二条双方的权利与义务

2.1甲方的权利与义务

（1）有权按照约定向乙方收取服务费用。

（2）有权要求乙方提供真实、准确、完整的身份信息、病历资料、过敏史、用药史等健康相关信息，并保证信息来源的合法性。

（3）应确保其指定的执业医师具备合法的执业资格和相应的诊疗能力，遵守临床诊疗规范和操作规程。

（4）应保证远程视频诊疗平台运行稳定、安全，具备必要的诊疗功能和信息安全防护措施。

（5）应依法保护乙方的个人信息和隐私，未经乙方同意，不得向任何第三方披露，法律法规另有规定的除外。

（6）应按照规定记录并保存诊疗过程的相关信息，保存期限不少于[具体年限]年。

（7）为乙方开具的电子处方应符合国家相关规定，并告知乙方或协助乙方获取。

（8）应配合卫生行政部门及其他相关部门的监督检查。

2.2乙方的权利与义务

（1）有权获得符合国家规定标准的远程视频诊疗服务。

（2）有权了解提供服务的医生资质，并对诊疗过程和服务质量提出意见和建议。

（3）有权要求甲方对其个人信息和隐私予以保护。

（4）应向甲方提供真实、准确、完整的个人身份信息及健康信息，并对信息的真实性负责。

（5）应保证具备进行视频诊疗所需的网络环境、设备（如摄像头、麦克风、耳机等）和必要的隐私空间。

（6）应按时参加预约的诊疗服务，如需更改或取消，应按规定提前通知甲方。

（7）应遵守平台使用规则，不得利用平台从事违法活动或干扰正常的诊疗秩序。

（8）应按照约定按时足额支付服务费用。

（9）应了解并认可远程视频诊疗在沟通效果、部分检查替代性等方面的局限性，并对自身健康状况负责。

第三条服务费用与支付方式

3.1本合同项下的远程视频诊疗服务费用标准为：[具体金额]元/次（或按其他约定方式，如XX元/分钟，或套餐价XX元包含X次诊疗等）。具体收费标准及说明详见甲方公示的信息。

3.2如诊疗过程中需要开具处方并代为购买药品或安排检查，相关费用（包括药品费、检查费、配送费等）按国家及地方相关规定另行结算，由乙方另行支付，除非合同另有约定或乙方选择由甲方统一结算。甲方应提前告知相关费用及支付方式。

3.3乙方应按照以下方式支付服务费用：

（1）支付方式：[现金、银行转账、第三方支付平台等]。

（2）支付时间：[预约前支付、诊疗结束后支付、按次支付等]。

（3）支付账户：甲方指定账户信息为[账户名称]、[开户行]、[账号]。

乙方同意授权甲方从其指定的[支付账户/乙方绑定的支付账户]中划扣相应服务费用。

3.4如乙方为医保参保人员，则远程视频诊疗费用的医保报销按照国家、省、市等相关医保政策执行。乙方需自行先行支付自付部分，甲方负责按规定办理报销手续（如适用）。

第四条医疗责任与风险承担

4.1甲方及其指定的执业医师对通过远程视频方式提供的诊疗行为承担相应的医疗责任。诊疗行为应符合相应的诊疗规范和临床路径。

4.2双方确认理解并同意，远程视频诊疗存在因其非面对面的特性可能带来的局限性，例如难以进行全面体格检查、对某些疾病的诊断存在困难、沟通效果可能受网络等因素影响等。

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