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医院药学人员服务规范

一、基本服务准则

医院药学人员（以下简称“药师”）是患者用药安全的核心守护者，需以“安全、有效、经济、合理”为服务宗旨，严格遵循法律法规、行业规范及医院管理制度，践行“以患者为中心”的服务理念。所有服务行为应体现专业性、人文关怀与责任意识，确保患者获得精准、温暖的用药支持。

二、窗口服务规范

（一）药品发放流程

1.信息核对：接方后需双人核对处方/医嘱信息，包括患者姓名、年龄、性别、就诊卡号（或住院号）、临床诊断、药品名称（通用名优先）、规格、数量、用法用量、频次、疗程及医师签名（或电子签名）。重点核查特殊人群（孕妇、哺乳期女性、儿童、老年人、肝肾功能不全者）用药合理性，发现超剂量、重复用药、配伍禁忌等问题时，立即与开具医师确认并记录处理过程。

2.药品调配：按“单剂量调配”“近效期先出”原则操作，调配时逐药核对药名、规格、批号、有效期，检查药品外观（如片剂有无裂片、胶囊有无软化、注射剂有无浑浊或沉淀）及包装完整性。麻醉药品、第一类精神药品需双人调配、双人核对，使用专用处方并登记批号；高警示药品（如高浓度电解质、化疗药）需单独存放并标注警示标识。

3.发放环节：叫号时清晰报出患者姓名（避免使用“下一位”等模糊表述），确认患者身份后递药，同步交付药品说明书（或简化版用药指导单）。递药时保持双手递送，药品标签朝向患者便于阅读；需冷藏药品（如胰岛素）应提醒“请尽快放入冰箱2-8℃保存”，需避光药品（如硝普钠注射液）应说明“使用时需用避光袋包裹”。

（二）用药交代标准

1.通用内容：明确告知“药品名称、每日次数、每次剂量、用药时间（如餐前/餐后/空腹）、给药途径（口服/外用/注射）”，强调“不可自行增减剂量或停药”。例如：“这是您的降压药苯磺酸氨氯地平片，每天早晨空腹吃1片（5mg），即使血压正常也需按时服用，突然停药可能导致血压反弹。”

2.特殊注意事项：

-口服制剂：缓释/控释片（如硝苯地平控释片）需说明“不可掰开、咀嚼或碾碎”；肠溶片（如阿司匹林肠溶片）需强调“需整片吞服，餐前30分钟服用以减少胃刺激”；含酒精制剂（如藿香正气水）需提醒“服药后24小时内避免驾驶或接触明火”。

-外用药：软膏（如莫匹罗星软膏）需指导“清洁皮肤后取适量薄涂，避免接触眼睛”；滴耳液（如氧氟沙星滴耳液）需示范“侧头将药液滴入耳道，保持体位5分钟”。

-注射剂：需冷藏的生物制剂（如重组人胰岛素）需说明“未开封时2-8℃保存，开封后可室温（≤25℃）保存28天”；需现配现用的药品（如青霉素类）需提醒“请在护士指导下使用，用药前需做皮试”。

3.风险预警：对可能引起严重不良反应的药品（如他汀类药物可能导致肌痛、贝特类药物可能影响肝功能），需明确告知“用药期间如出现肌肉酸痛、尿色加深或皮肤黄染，立即停药并就诊”；对易引发体位性低血压的药物（如α受体阻滞剂），需提醒“首次服用后1-2小时内避免突然站立，夜间起床时先坐30秒再起身”。

三、临床药学服务规范

（一）参与临床诊疗

1.查房与会诊：临床药师需每日参与重点科室（如ICU、肿瘤科、急诊）查房，关注患者用药史、过敏史、肝肾功能及合并用药情况，记录《临床药师查房记录》。参与多学科会诊时，需基于患者病理生理状态、药物代谢动力学（PK/PD）特点及指南推荐，提出用药调整建议（如肝损伤患者调整经肝代谢药物剂量、肾损伤患者选择肾毒性低的抗生素），并跟踪疗效及不良反应。

2.用药方案优化：针对长期用药患者（如糖尿病、高血压、癫痫），需建立《个体化用药档案》，定期评估用药依从性、疗效（如血压/血糖控制达标情况）及安全性（如肝肾功能指标、血药浓度监测结果）。对存在“治疗窗窄”药物（如华法林、地高辛）的患者，需结合血药浓度数据与医师协商调整剂量，并指导患者定期复查（如华法林需每1-2周监测INR）。

（二）药学监护实施

1.重点人群管理：

-儿童：关注体重调整剂量（如按mg/kg计算）、避免使用耳毒性（如氨基糖苷类）或影响骨骼发育（如喹诺酮类）药物，指导家长“用刻度喂药器准确量取，避免用牛奶/果汁送服”。

-老年人：关注多重用药（≥5种）风险，优先选择半衰期短、不良反应少的药物（如短效降压药代替长效药以减少蓄积），提醒“家属协助核对每日用药，避免漏服或重复服用”。

-孕妇及哺乳期女性：严格遵循“妊娠期用药分级（FDA）”，避免使用X级药物（如甲氨蝶呤），需使用B级或C级药物时需充分告知风险；哺乳期女性需指导“服药后4小时再哺乳，必要时暂停哺乳并吸出乳汁”。

2.特殊治疗支持：

-肿瘤化疗：参与化疗方案审核，核对药物剂量（按