社区独居老人照料服务满意度调查问卷.docxVIP

社区独居老人照料服务满意度调查问卷

尊敬的长辈：您好！为了解社区独居老人照料服务的实际效果，优化服务供给，我们特别开展此次调研。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！

一、基本信息（请在符合选项前打“√”，或填写具体信息）

1.您的年龄：

□60-65岁□66-70岁□71-75岁□76-80岁□81岁以上

2.您独居的时长：

□1年以内□1-3年□3-5年□5年以上

3.您的健康状况（可多选）：

□身体健康，无基础疾病□患高血压/糖尿病等慢性病（需长期服药）□行动不便（需借助轮椅/拐杖）□视力/听力明显下降□其他（请注明：__________）

4.您的日常经济来源（可多选）：

□退休工资□子女赡养□政府补贴（如高龄津贴）□其他（请注明：__________）

5.您与子女/亲属的联系频率：

□每天联系□每周2-3次□每周1次□每月1-2次□极少联系（半年及以上）

二、生活照料服务满意度（针对社区提供的助餐、助洁、代购等基础生活支持服务）

说明：以下问题请根据实际体验，在对应选项前打“√”

6.您是否接受过社区提供的生活照料服务（如助餐、上门打扫、代购物资等）？

□是□否（若选择“否”，请跳转至第11题）

7.若接受过，您主要使用的服务类型（可多选）：

□助餐服务（社区食堂配餐/上门送餐）□助洁服务（定期上门打扫卫生）□代购服务（代买日用品/药品）□其他（请注明：__________）

8.对助餐服务的具体评价：

（1）供餐时间是否符合需求（如早餐7:30-8:30、午餐11:30-12:30）：

□非常合理□合理□一般□不合理□非常不合理

（2）餐品口味与营养搭配（如清淡易消化、荤素均衡）：

□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

（3）餐品温度与卫生状况（如送餐时是否温热、餐盒清洁）：

□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意

（4）送餐响应速度（从下单到送达的时间）：

□15分钟内□15-30分钟□30-60分钟□1小时以上（具体时长：__________）

9.对助洁服务的具体评价：

（1）服务频率（如每周1次/每两周1次）：

□非常合理□合理□一般□不合理□非常不合理

（2）清洁范围（如擦窗、拖地、整理物品等）：

□覆盖全部需求□基本覆盖□部分覆盖□未覆盖核心需求（请注明：__________）

（3）服务人员的专业度（如操作规范、工具齐全）：

□非常专业□专业□一般□不专业□非常不专业

10.对代购服务的具体评价：

（1）代购品类（如日用品、药品、生鲜等）：

□完全满足需求□基本满足□部分满足□常买不到所需物品（请注明：__________）

（2）代购价格（与市场价格对比）：

□明显更低□基本一致□略高□高很多（具体举例：__________）

（3）代购时效性（从下单到送达的时间）：

□当天完成□1-2天□3天以上□经常拖延（具体时长：__________）

三、健康管理服务满意度（针对社区提供的医疗健康相关支持服务）

11.您是否接受过社区提供的健康管理服务（如免费体检、上门巡诊、用药提醒等）？

□是□否（若选择“否”，请跳转至第16题）

12.若接受过，您主要使用的服务类型（可多选）：

□定期免费体检（如血压、血糖、心电图）□上门巡诊（医生/护士入户看诊）□用药提醒（电话/上门提醒服药）□健康讲座（如慢性病预防、急救知识）□其他（请注明：__________）

13.对定期体检服务的具体评价：

（1）体检项目是否全面（如是否包含您需要的检查）：

□非常全面□全面□一般□不全面□非常不全面（请注明缺失项目：__________）

（2）体检结果反馈方式（如纸质报告、当面解读、电话通知）：

□清晰易懂□基本清晰□模糊□未反馈（具体问题：__________）

（3）体检机构的专业性（如医护人员资质、设备准确性）：

□非常专业□专业□一般□不专业□非常不专业

14.对上门巡诊服务的具体评价：

（1）响应速度（身体不适时联系社区，医护人员到达时间）：

□30分钟内□30-60分钟□1-2小时□2小时以上（具体时长：__________）

（2）医生沟通态度（如耐心倾听、解答疑问）：

□非常耐心□耐心□一般□不耐烦□非常不耐烦

（3）巡诊后跟