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慢性病患者随访知情同意书

为切实保障您的知情权益与健康管理质量，现就本医疗机构为慢性病患者提供的随访服务相关事项向您充分说明。请您仔细阅读以下内容，在完全理解后自主决定是否参与。

一、随访服务的目的与意义

本随访服务以“全周期健康管理”为核心目标，旨在通过系统性、持续性的健康信息追踪与干预，帮助您更科学地控制病情进展，降低并发症风险，提升生活质量。具体而言：

1.动态掌握病情变化：慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）的发展具有隐匿性与波动性特征。通过定期随访，医护人员可及时了解您的症状控制情况（如血压/血糖波动、胸闷发作频率）、用药反应（如是否出现药物副作用）及辅助检查结果（如糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能），避免因病情细微变化未被察觉而延误干预。

2.优化个性化治疗方案：基于随访中收集的个体数据（如用药依从性、生活方式调整效果），医疗团队将结合最新临床指南与您的实际需求，动态调整药物剂量、联合用药方案或非药物干预措施（如饮食结构优化、运动处方制定），避免“一刀切”治疗导致的疗效不足或过度医疗。

3.强化自我管理能力：多数慢性病的控制效果与患者自我管理水平直接相关。随访过程中，医护人员将针对您的认知误区（如“血糖正常即可停药”“血压稳定无需监测”）、操作难点（如胰岛素注射技巧、血压计校准方法）提供针对性指导，并通过健康宣教帮助您建立“预防优于治疗”的健康观念。

4.早期预警并发症：部分慢性病（如糖尿病）的微血管/大血管并发症（如视网膜病变、糖尿病足）在早期常无明显症状。通过定期随访中的专项评估（如糖尿病患者的足部检查、眼底筛查预约提醒），可实现并发症的早发现、早治疗，降低严重致残风险。

二、随访服务的具体内容

本随访服务内容将根据您所患疾病的类型（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）、病情阶段（如稳定期、急性发作间期）及个体需求动态调整，主要包括以下维度：

（一）健康信息收集与评估

1.症状与体征记录：每次随访时，您需向医护人员如实告知近阶段的主观感受（如糖尿病患者的口渴、多尿频率，高血压患者的头晕、头痛程度）及客观体征（如自行测量的血压/血糖值、体重变化）。医护人员将使用标准化评估工具（如NYHA心功能分级量表、COPD患者CAT问卷）对症状严重程度进行量化分析。

2.用药情况核查：医护人员将详细询问当前用药种类（包括处方药、保健品及中药）、剂量、服用时间及漏服/自行调整剂量的情况，同时关注药物不良反应（如ACEI类降压药引起的干咳、他汀类药物导致的肌痛），必要时通过血药浓度检测（如抗癫痫药、免疫抑制剂）评估用药合理性。

3.辅助检查结果分析：您在院外完成的检验检查报告（如血常规、肝肾功能、心电图、影像学检查）需及时上传至随访平台或提交至随访医护人员。医疗团队将结合检查结果与病情发展趋势，判断是否需要调整检查频率（如从每半年一次调整为每季度一次）或增加针对性检查项目（如糖尿病患者的尿微量白蛋白检测）。

（二）生活方式干预指导

1.饮食管理：医护人员将根据您的疾病特点（如高血压需限盐、慢性肾病需低蛋白）、饮食习惯（如南方患者偏好腌制食品、北方患者口味偏咸）及文化背景（如素食者的蛋白质替代方案），制定个性化饮食计划。例如，针对糖尿病患者，将详细说明“食物交换份法”的应用（如1两米饭=250g南瓜=1个中等苹果的碳水化合物含量），并指导如何通过记录饮食日记（包括进食时间、食物种类、大致分量）自我监测。

2.运动干预：结合您的体能状态（如心功能分级、关节功能）、兴趣偏好（如散步、太极拳、游泳）及日常活动场景（如居家、社区），制定循序渐进的运动处方。例如，针对冠心病稳定期患者，将明确运动强度（心率控制在“170-年龄”范围内）、持续时间（每次30分钟，每周5次）及注意事项（避免清晨寒冷时段运动、运动前后需5-10分钟热身/放松）。

3.睡眠与情绪管理：长期睡眠障碍（如失眠、睡眠呼吸暂停）及负性情绪（如焦虑、抑郁）是多种慢性病（如高血压、消化性溃疡）的重要诱因。随访中，医护人员将通过匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、患者健康问卷（PHQ-9）等工具评估您的睡眠与心理状态，并提供干预建议（如建立规律的作息时间、认知行为疗法中的“刺激控制”技巧、必要时转介至心理科）。

（三）医患沟通与决策参与

本随访服务强调“共同决策”模式，您将全程参与治疗方案的制定与调整：

-医护人员将用通俗语言向您解释病情现状（如“您的空腹血糖目前7.8mmol/L，超过了目标值7.0mmol/L，可能与近期主食摄入量增加有关”）、潜在风险（如“长期高血糖可能损伤肾脏，未来出现蛋白尿的概率会增加”）及可选干预方案（如“我们可以尝试先调整饮食，观察2周；若血糖仍不达标