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老年人听力障碍筛查知情同意书

一、关于本次老年人听力障碍筛查的基本说明

为帮助您了解听力健康状况，早期发现潜在听力问题并采取干预措施，我们计划为您提供免费的听力障碍筛查服务。本次筛查由[筛查机构名称]（注：实际使用时替换为具体机构名称，此处仅为示例）组织实施，严格遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《个人信息保护法》等相关法律法规，所有操作由具备资质的听力检测人员完成。以下内容将详细说明筛查的目的、内容、流程、可能的风险与不适、个人信息保护措施及您的权利义务，请您仔细阅读并充分理解后决定是否参与。

二、筛查目的

随着年龄增长，人体听觉系统会逐渐发生退行性改变，60岁以上人群中约30%-50%存在不同程度的听力障碍（数据来源：《中国老年听力健康指导手册》）。听力下降若未及时干预，可能引发社交回避、认知功能减退（如记忆力下降、反应迟钝）、情绪障碍（如焦虑、抑郁）等问题，严重影响生活质量。

本次筛查的核心目的是：

1.早期发现听力异常：通过专业检测手段，识别您是否存在听力损失及具体程度（如轻度、中度、重度）；

2.明确听力问题类型：区分传导性听力损失（因外耳、中耳病变导致）、感音神经性听力损失（因内耳或听神经病变导致）或混合性听力损失；

3.提供针对性建议：根据检测结果，为您提供听力保护指导（如避免噪音暴露、正确使用耳药物）、康复干预建议（如助听器适配、听觉训练）或转诊至专科医疗机构的推荐；

4.推动健康管理：通过建立听力健康档案（经您同意），跟踪听力变化趋势，为长期健康管理提供依据。

三、筛查内容与具体操作

本次筛查包含以下5项核心检测项目，总耗时约30-40分钟。检测环境为安静房间（背景噪音≤40分贝），检测设备均为符合国家标准的医用听力检测仪器（如纯音听力计、声导抗仪等），操作过程无创伤、无辐射。

（一）基本信息与病史采集

检测人员将询问以下信息（您可选择不回答或仅回答部分内容）：

-年龄、性别、联系方式（仅用于结果反馈，不做其他用途）；

-听力下降的主观感受（如“是否觉得听不清说话？”“在嘈杂环境中是否更费力？”）；

-耳部疾病史（如中耳炎、耳外伤）、全身疾病史（如高血压、糖尿病、甲亢）；

-用药史（如是否长期使用链霉素、庆大霉素等耳毒性药物）；

-噪音暴露史（如长期接触工地、工厂噪音或佩戴耳机高分贝听歌）；

-家族听力障碍史（如父母或兄弟姐妹是否有遗传性听力问题）。

（二）外耳及鼓膜检查

使用耳镜（带光源的细小器械）观察外耳道是否有耵聍（耳屎）堵塞、红肿、分泌物，以及鼓膜是否完整、内陷或穿孔。若发现耵聍过多影响检测，检测人员会建议您到医院清理后重新筛查（操作仅为观察，不涉及掏耳等侵入性动作）。

（三）纯音听阈测试

这是评估听力损失程度的关键项目。您需要佩戴耳机坐在隔音室或安静房间内，检测人员通过设备发出不同频率（250Hz-8000Hz，覆盖人耳主要听觉范围）和响度的纯音（如“滴——”声），您听到声音后请举手或按提示键示意。检测会从您能听到的最轻声音开始，逐步调整音量和频率，最终绘制出您的听力图（听力曲线），明确各频率下的听阈（能听到的最小声音强度）。

（四）声导抗测试

用于评估中耳功能（外耳与内耳之间的传导结构）。检测时，检测人员会将一个带软塞的探头轻轻放入您的外耳道（无疼痛感，可能有轻微压迫感），通过改变耳道内压力并发出短声，仪器会记录中耳对声音的传导能力及鼓膜的活动度。该测试可帮助判断是否存在中耳积液、鼓膜穿孔或听骨链异常等问题。

（五）耳鸣评估（如您有耳鸣症状）

若您自觉耳内或头部有嗡嗡声、蝉鸣声等异常声响，检测人员会通过问卷了解：

-耳鸣的持续时间（偶尔/持续）、音调（高音/低音）、响度（是否影响睡眠或注意力）；

-耳鸣与听力下降、情绪变化（如焦虑）或特定动作（如转头）的关联；

-目前是否采取过干预措施（如药物、掩蔽治疗）。

四、可能的风险与不适

本次筛查为无创性检查，整体风险极低。可能出现的轻微不适包括：

1.外耳检查时，耳镜接触外耳道可能引发短暂痒感或异物感，停止接触后即消失；

2.声导抗测试时，外耳道软塞可能导致轻微闷胀感（类似坐飞机时耳压变化），测试结束取出探头后1-2分钟内缓解；

3.部分老年人因紧张可能出现短暂头晕（与检测本身无关），检测人员会暂停操作并协助您平复情绪。

特别说明：若您存在以下情况，可能暂时不适合参与筛查或需调整检测方式，请提前告知检测人员：

-外耳道急性炎症（如红肿、疼痛、流脓）；

-近期耳部手术（如鼓膜修补术）未满3个月；

-严重眩晕症（如梅尼埃病急性发作期）；