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老年人家庭医生签约服务知情同意书

为保障您在家庭医生签约服务中的合法权益，明确服务内容、双方责任及权利义务，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本公共卫生服务规范》等相关规定，现就您（以下简称“居民”）与家庭医生签约团队（以下简称“团队”）建立签约服务关系的相关事项，向您充分告知如下，请您仔细阅读并理解后确认。

一、服务内容与范围

本签约服务以您的健康需求为核心，重点围绕老年人常见健康问题提供连续性、综合性服务，具体包括以下内容：

（一）基本医疗服务

团队为您提供常见病、多发病的初步诊断与治疗，包括症状评估、用药指导（含中药辨证使用）、简单伤口处理等；根据病情需要，协助您联系上级医院专科门诊、检查检验及住院床位，提供转诊预约服务（需遵守上级医院就诊规则）；为行动不便、确需居家治疗的您，在符合医疗规范的前提下，提供必要的上门巡诊服务（频次根据病情动态调整）。

（二）健康管理服务

1.健康档案管理：团队将为您建立或更新电子健康档案，内容包括基础信息（姓名、年龄、联系方式等）、既往病史（高血压、糖尿病等慢性病史及手术史）、用药情况（当前使用药物名称、剂量、用法）、过敏史、生活方式（饮食、运动、吸烟饮酒习惯）等。档案仅用于签约服务期间的健康管理，未经您书面同意，不向第三方提供（法律法规另有规定的除外）。

2.健康评估与指导：每年为您提供1次免费健康体检（含一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等项目），根据体检结果及日常健康监测数据，出具个性化健康评估报告，内容涵盖疾病风险预警、生活方式改进建议（如低盐饮食、适度运动）、心理状态评估（针对孤独、焦虑等老年常见心理问题）等。

3.慢性病规范管理：对已确诊的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症等慢性病，团队将按照国家基本公共卫生服务规范，每季度至少进行1次随访（可通过门诊、电话或上门方式）。随访内容包括：测量血压/血糖等指标、核查用药依从性（如是否漏服、自行调整剂量）、询问症状变化（如头晕、胸闷等）、指导并发症预防（如糖尿病足护理）；根据病情控制情况，及时调整干预方案或建议转诊至专科。

（三）用药安全服务

针对您日常服用的多种药物（包括处方药、保健品），团队将为您建立“用药清单”，标注药物名称、剂量、用法及注意事项（如空腹/餐后服用、避免与哪些食物同服）；每半年至少进行1次“用药核查”，重点关注重复用药（如不同药物含相同成分）、药物相互作用（如降压药与某些感冒药的冲突）、长期用药副作用（如胃黏膜损伤、肝肾功能影响），必要时与您的主诊医生沟通调整方案；为记忆力减退的您，提供用药提醒服务（如电话提醒、简易分药盒指导使用）。

（四）紧急健康协助

团队为您提供签约期间的24小时健康咨询服务（非急救电话，急救情况请直接拨打120）。当您突发急重症（如胸痛、剧烈头痛、意识模糊）或原有慢性病急性加重（如糖尿病酮症酸中毒前兆）时，可通过签约预留电话联系团队，团队将在10分钟内响应，指导现场急救措施（如保持体位、避免进食），并协调最近的医疗机构开通绿色通道，必要时陪同就医。

（五）康复与护理支持

对存在功能障碍的您（如脑卒中后肢体偏瘫、关节置换术后康复期），团队将联合康复治疗师制定居家康复计划，包括关节活动度训练、平衡能力练习等简单易操作的项目，每月至少1次上门指导康复动作规范；对需长期照护的失能、半失能老年人，提供基础护理指导（如压疮预防、尿管/胃管护理），并协助对接社区养老机构、护理站等资源（仅提供信息参考，不参与利益关联）。

二、居民的权利与义务

（一）您的权利

1.知情与选择权：有权了解团队的服务资质（可要求查看团队成员的医师/护士执业证书复印件）、服务内容、收费标准及限制；有权自主决定是否签约、是否接受某项具体服务（如拒绝上门巡诊），不受强迫。

2.服务监督与反馈权：对团队服务态度、服务质量有异议时，可通过社区卫生服务中心投诉电话（XX-XXXXXXX）或书面形式反馈，相关部门将在5个工作日内给予答复并跟进改进。

3.解约权：签约后如需解除服务关系，可提前15个工作日向团队提交书面解约申请（口头申请需团队书面确认）；解约后，您的健康档案将按规定封存，仅在您书面授权或法律法规要求时提供查阅。

（二）您的义务

1.如实提供健康信息：需向团队如实告知既往病史、过敏史、当前用药（包括自行购买的中药、保健品）及生活习惯（如吸烟饮酒量）；若病情变化（如新增疼痛症状、药物不良反应）或就医情况（如住院、手术），应及时告知团队，避免因信息延误影响健康管理。

2.配合服务安排：需按照团队建议的时间接受随访、体检及康复指导；若因特殊情况无法按时履约（如