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医疗质量与安全管理督查记录

前言：督查的目的与意义

医疗质量与安全是医疗机构生存与发展的生命线，是保障患者权益、提升医疗服务水平的核心环节。医疗质量与安全管理督查（以下简称“督查”）作为常态化、制度化的管理手段，通过系统性、规范性的检查与评估，旨在及时发现医疗活动中存在的薄弱环节、潜在风险及实际问题，督促相关科室与人员落实整改，持续改进医疗质量，保障医疗安全，最终实现患者安全目标与医院可持续发展。本记录旨在为督查工作提供实践层面的操作指引与关键要点梳理。

一、督查组织与周期

（一）督查组织

督查工作通常由医疗机构质量管理部门牵头，根据督查范围与性质，可联合医务、护理、院感、药学、设备、后勤等相关职能科室共同组成督查小组。小组成员应具备相应的专业背景、丰富的临床或管理经验及良好的沟通协调能力。

（二）督查周期

督查周期应根据医疗机构实际情况及工作重点灵活设定。常规性全面督查可按季度或月度进行；针对特定风险领域或重点环节的专项督查，可根据需要随时开展；对于整改事项的追踪复查，则应根据整改难度与期限确定频次。

二、督查重点内容与方法

（一）核心制度落实情况

此为督查的重中之重，包括但不限于：

1.首诊负责制：抽查门诊及住院病历，访谈相关医护人员，核实首诊医师对患者的诊疗负责情况。

2.三级医师查房制度：通过查阅查房记录、现场观察、询问患者及下级医师，评估查房的规范性、时效性与质量。

3.疑难病例讨论制度：检查讨论记录，关注讨论的深度、参与人员的资质及讨论意见的落实。

4.会诊制度：核查会诊申请的规范性、会诊医师资质、会诊意见的及时性与执行情况。

5.危重患者抢救制度：模拟场景或回顾近期抢救案例，检查抢救预案、人员到位、设备药品准备及抢救记录的完整性。

6.手术安全核查制度：重点关注术前、术中、术后核查的实际执行情况，是否流于形式。

督查方法：查阅病历、规章制度、操作流程、会议记录；现场观察；与医护人员、患者及家属访谈。

（二）患者安全目标达成情况

1.正确识别患者身份：检查执行“双人核对”、使用“至少两种身份识别方式”的情况，特别是在给药、输血、手术等关键环节。

2.强化手术安全核查：同上述手术安全核查制度。

3.减少医疗相关感染风险：手卫生依从性、标准预防措施的落实、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科）的感染控制流程。

4.提升用药安全：高警示药品管理、药品存放与标识、处方开具与审核、给药过程核对。

5.防范与减少意外伤害：如跌倒、坠床、压疮等风险评估与预防措施的落实。

督查方法：现场观察操作过程；查阅不良事件上报记录及分析改进措施；检查相关登记本（如手卫生、跌倒评估）。

（三）医疗技术临床应用管理

1.医疗技术准入与授权：核查开展的医疗技术是否在批准目录内，操作人员是否具备相应资质与授权。

2.新技术、新项目的临床应用管理：是否履行申报、审批、伦理审查程序，是否有风险预案及追踪评价。

督查方法：核对技术目录与人员资质档案；抽查新技术应用病例的管理记录。

（四）医院感染预防与控制

1.手卫生设施配备与手卫生依从性。

2.消毒灭菌效果监测与记录。

3.医疗废物分类、收集、转运与暂存管理。

4.重点部位感染（如导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、手术部位感染）的监测与防控措施。

督查方法：现场查看；查阅监测报告、消毒记录、医疗废物登记。

（五）药品和医疗器械管理

1.药品采购、验收、储存、养护、调剂、使用等环节的规范性。

2.高警示药品、麻精药品的“五专”管理。

3.医疗器械（尤其是植入性医疗器械）的追溯管理。

4.药品不良反应、医疗器械不良事件的监测与上报。

督查方法：检查药库、药房、科室备用药品；查阅相关登记与报告记录。

（六）医疗文书规范书写与管理

1.病历书写的及时性、完整性、准确性、规范性。

2.电子病历系统的权限管理与数据安全。

3.病历归档的及时性与完整性。

督查方法：随机抽取运行病历及出院病历进行检查。

（七）护理质量管理

1.分级护理落实情况，护理措施的适宜性与有效性。

2.基础护理与专科护理质量。

3.护理不良事件的上报、分析与改进。

4.护理人员的培训与考核。

督查方法：查阅护理记录、护理计划；现场查看护理操作；访谈护士与患者。

（八）后勤保障与安全设施

1.消防设施、应急通道、医疗设备应急电源等安全设施的完好性与有效性。

2.水、电、气等保障系统的稳定性。

督查方法：现场巡查，查阅维护保养记录。

三、问题识别、记录与初步分析

（一）问题识别

督查人员应具备敏锐的观察力与判断力，对发现的偏离规范、可能导致质量缺陷或安全风险的现象进行识别。问题描述应力求客观、具体，避免主观臆断。

（二）问题记录