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药剂科医疗安全会议记录范文

202X年X月X日14:30，药剂科全体在岗人员（含临床药学室、药品供应室、静配中心、门诊药房、住院药房及药学门诊组）共36人，在行政楼三楼会议室召开医疗安全专题会议。会议由药剂科主任张XX主持，重点围绕近半年来科室内部质控发现的问题、临床反馈的用药安全隐患、近期国内通报的药害事件展开复盘分析，明确整改措施及责任到人，并对下一阶段医疗安全重点工作进行部署。

一、近期典型用药安全问题复盘与深度剖析

（一）门诊药房处方调剂差错案例拆解

1.案例还原：202X年X月X日，门诊西药房调剂药师李XX在为患者王XX（68岁，诊断为2型糖尿病、高血压）调剂处方时，误将处方中“缬沙坦胶囊（80mg/粒，1粒/日）”发成“缬沙坦氢氯噻嗪片（80mg/12.5mg/粒，1粒/日）”，患者服用3天后出现下肢乏力、恶心症状，到门诊复查时发现血钾值为3.1mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），经临床药师评估为氢氯噻嗪导致的低钾血症，立即停药并给予补钾治疗，3天后血钾恢复正常，未造成严重后果。

2.问题根源分析：

-人员层面：调剂药师李XX当日因家中老人突发不适，上班前仅休息4小时，精力不足；处方审核环节中，审核药师刘XX因同时处理3台叫号机的处方审核请求，未仔细核对处方诊断与药品适应症的匹配性——患者处方诊断中无“水肿”或“难治性高血压”等需联合利尿剂的指征，却开具了含氢氯噻嗪的复方制剂，审核环节未发现该异常。

-流程层面：门诊药房“四查十对”制度执行流于形式，调剂时仅核对了药品名称（未关注剂型规格差异）、患者姓名，未核对“临床诊断”与药品的对应性；双人复核环节因当日门诊量峰值达1200人次/小时，复核药师仅核对药品包装外观，未拆开包装核对药品通用名及规格。

-系统层面：医院HIS系统未设置“处方诊断与药品适应症匹配性预警”功能，对于无对应诊断的复方降压药处方未自动拦截；药品摆放区域存在不合理性，缬沙坦胶囊与缬沙坦氢氯噻嗪片的药架仅间隔1层，且包装均为蓝色，易造成视觉混淆。

3.同类问题延伸：近半年来门诊药房共发生5起类似“近效期药品发药”“剂型混淆（缓释片与普通片）”差错，其中3起与人员精力不足、流程执行不到位直接相关，2起与系统预警缺失有关。

（二）静配中心输液配置污染隐患排查

1.隐患描述：202X年X月X日，静配中心质量控制员在日常环境监测中发现，某间生物安全柜的出风口菌落数为12CFU/皿（标准值≤5CFU/皿）；同时抽查近1个月的输液配置记录发现，有18袋配置完成的输液在“配置时间-配送时间”间隔超过2小时（规范要求≤1小时），其中3袋为头孢菌素类抗生素，存在细菌繁殖引发输液反应的风险。

2.原因深挖：

-环境设备：该生物安全柜已连续使用6年，上周曾出现出风口风速不稳定的情况，但设备科仅进行了风速校准，未更换高效过滤器；静配中心现有配送箱仅能容纳20袋输液，而每日10:00-11:00的配置峰值可达80袋/小时，配送人员不足导致部分输液积压。

-流程管理：静配中心“配置后输液暂存时限”的规定未明确写入SOP（标准作业程序），仅为口头要求；环境监测频率为每周1次，未按《静脉用药集中调配质量管理规范》要求的“每季度对生物安全柜进行全面性能检测”执行，日常监测仅关注沉降菌，未对出风口风速、过滤器完整性进行检测。

-人员意识：部分配置护士为加快速度，在生物安全柜内同时放置4个输液袋进行操作，超出了生物安全柜的有效操作范围（规范要求同一时间仅能放置2个输液袋），导致气流紊乱，增加污染风险。

（三）临床药学室用药干预反馈率偏低问题

1.数据呈现：近半年来，临床药学室共对住院患者处方及医嘱进行干预1268次，其中“医师采纳干预建议”的有1023次，采纳率为80.7%，但仍有245次干预未被采纳，未采纳干预主要集中在以下3类：

-抗菌药物使用：112次，主要为医师在I类切口手术中术前24小时使用抗菌药物、术后使用时间超过48小时，或选用三代头孢菌素作为常规预防用药（规范要求I类切口预防用药首选一代头孢菌素），医师以“患者高龄、免疫力低下，需加强预防感染”为由拒绝调整。

-质子泵抑制剂（PPI）使用：87次，主要为住院患者无应激性溃疡高危因素（如机械通气、严重创伤、凝血功能障碍等）却常规使用PPI预防消化道出血，医师以“患者既往有胃炎病史，预防用药更安全”为由拒绝停药。

-中药注射剂使用：46次，主要为患者诊断与中药注射剂适应症不匹配（如诊断为“上呼吸道感染”却使用“参麦注射液”），医师以“患者有气虚症状，需补气治疗”为由拒绝更换。

2.问题根源：

-沟通机制不完善：临床药师与医师的沟通多为“书面