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医疗核心制度自查报告及整改措施

本次医疗核心制度自查范围覆盖临床科室、医技科室、行政后勤保障部门等全流程节点，围绕首诊负责制度、三级查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、查对制度、交接班制度、新技术和新项目准入制度、病历书写与管理制度等12项核心制度，通过查阅运行病历127份、归档病历89份，抽查手术安全核查记录56份、会诊单38份，现场跟班查房16次、参与危重患者抢救复盘4次，访谈医护人员72名、患者及家属21名等方式，全面排查制度落实中的堵点、漏点和风险点，具体问题及整改措施如下：

一、自查发现的核心问题

（一）首诊负责制度：责任链条存在断点

1.跨科患者交接不闭环：抽查32例跨科会诊后转科患者的交接记录，发现11例存在“口头交接为主、书面记录不全”问题。如消化内科1例肝硬化合并肝性脑病患者，因突发意识障碍请神经内科急会诊，会诊意见建议转科治疗，但转科交接单未明确记录患者当前血氨值、肝性脑病分期及应急处理预案，仅由转出科室护士电话告知接收科室护士“患者嗜睡，注意观察”，接收科室接诊时未及时启动肝性脑病专病护理流程，导致患者转入2小时后出现躁动惊厥，虽经抢救未造成不良后果，但暴露了交接环节的责任真空。

2.非工作时段首诊责任模糊：访谈12名夜间值班住院医师，有7名表示曾遇到“急诊科收住的非本科室病种患者”，因科室值班人员不足，存在“先收治再申请会诊，但会诊医师未及时到位时，首诊医师因专业能力有限不敢处置”的情况。如骨科夜间收住1例急性心肌梗死合并左下肢骨折患者，首诊骨科医师仅对骨折部位进行固定，未及时请心内科会诊，也未按照急性胸痛诊疗规范给予阿司匹林负荷剂量口服，直至次日心内科医师查房时才启动心梗救治流程，延误了最佳干预时机。

（二）三级查房制度：层级质控未落地

1.查房记录同质化、无针对性：查阅89份归档病历，发现27份主治医师查房记录存在“复制粘贴上级医师查房内容，未结合患者个体情况分析”问题。如呼吸内科1例支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，主任医师查房记录明确指出“需调整吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动剂的联合用药方案，同时监测FeNO（呼出气一氧化氮）水平”，但主治医师后续查房记录仅重复“遵上级医师医嘱调整治疗方案”，未记录调整后患者的喘息症状变化、FeNO监测结果及下一步调整思路，无法体现主治医师对患者病情的独立判断。

2.主任查房频次不足、覆盖不全：抽查16个临床科室的月度查房记录，发现4个科室的主任查房频次未达到“每周至少1次、疑难危重患者每日或隔日1次”的要求。如神经外科当月收治12例颅内动脉瘤患者，主任仅查房4次，其中3例复杂动脉瘤栓塞术后患者未被纳入主任查房重点，术后第3天1例患者出现脑血管痉挛，因未及时被主任评估调整尼莫地平泵入剂量，导致患者出现一过性肢体偏瘫。

（三）查对制度：执行环节流于形式

1.多环节查对存在“惯性疏忽”：现场跟拍12例手术患者的术前核查流程，发现3例存在“术前未核对患者手腕带信息与手术通知单的一致性”问题，其中1例患者因手腕带字迹模糊，手术医师仅询问患者姓名后即开始麻醉，虽未出现患者混淆，但违反了“三方四查”（手术医师、麻醉医师、巡回护士三方，查患者身份、手术部位、手术方式、手术物品）的核心要求。抽查60份静脉输液执行单，发现12份存在“护士签名滞后、未在输液后30分钟内记录”情况，其中3份记录的输液时间与患者实际输液时间相差1小时以上，无法追溯输液执行的真实时间节点。

2.新技术新项目查对标准缺失：针对开展的“经支气管镜肺肿瘤微波消融术”“内镜下食管早癌黏膜剥离术（ESD）”等5项新技术，未制定专项查对细则。如1例ESD手术患者，术前核对时未将“病变部位碘染色结果”“超声内镜下病变浸润深度”作为核心查对内容，仅核对了患者姓名、手术部位，术中因手术医师误将“距门齿25cm的低级别上皮内瘤变”当作“距门齿32cm的高级别上皮内瘤变”进行剥离，虽经术后病理证实未剥离错误组织，但暴露了新技术查对的盲区。

（四）疑难病例讨论制度：讨论质量参差不齐

1.讨论准备不充分，针对性弱：抽查18份疑难病例讨论记录，发现7份存在“未提前3天提交病例资料，参会人员无充足时间准备”问题。如血液内科1例难治性再生障碍性贫血患者，讨论当天才将血常规、骨髓穿刺涂片等资料发送给参会的输血科、病理科医师，导致讨论时仅围绕“是否输注血小板”展开，未深入分析骨髓造血微环境异常的原因，也未邀请中医科医师参与中西医结合治疗方案的制定，讨论结果仅为“继续输注血小板，观察病情变化”，未形成明确的诊疗突破方向。

2.讨论记录不规范，决策无痕迹：10份讨论记录存在“仅记录结论、未记录讨论过程”情况。如重症医学科1例多器官功能