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医疗机构2025年度医疗服务质量自查报告及整改措施

一、医疗服务质量自查情况

（一）核心医疗质量安全指标完成度

1.诊疗规范执行维度

本年度针对12个核心病种（涵盖急性心肌梗死、脑梗死、社区获得性肺炎等）开展单病种质量控制自查，共抽取运行病历及终末病历1260份。结果显示，单病种核心指标整体达标率为92.3%，其中急性ST段抬高型心肌梗死患者入院30分钟内溶栓率达94.7%，较上年度提升1.2个百分点；脑梗死患者入院48小时内完成血管影像检查率为91.5%，但存在2例因急诊设备临时故障延迟检查的案例。手术分级管理方面，全年开展各级手术11240台，其中三四级手术占比42.7%，手术医师授权资质符合率为98.6%，但抽查发现12台三级手术的术前讨论记录未明确标注术者的具体操作分工，存在记录不规范问题。

2.医疗安全事件管理维度

全年上报医疗不良事件187起，其中一般不良事件162起、严重不良事件25起，上报率较上年度提升8.3个百分点，实现了非惩罚性上报机制的常态化运行。对25起严重不良事件进行根因分析后发现，6起为手术器械准备不全导致的手术延迟，8起为护理环节的药物剂量核对失误，7起为检验标本采集错误，4起为医患沟通不充分引发的纠纷隐患。此外，全年发生3起Ⅰ级医疗事故争议，均因术后并发症告知不及时导致，经第三方调解后达成和解，未发生群体性事件或恶性伤医事件。

3.感染防控指标维度

全年医院感染发生率为2.1%，低于国家规定的3%控制阈值；手术部位感染发生率为0.8%，其中清洁手术部位感染发生率为0.3%，符合质量控制要求。但在重点部门监测中，重症医学科（ICU）的呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率为8.7‰，较上年度上升1.1‰，经排查发现部分床位的呼吸机管路更换周期未严格遵循7天更换标准，存在个别护士为节省耗材延长至10天的情况；新生儿病房的手卫生依从率抽查为85.2%，低于95%的目标值，主要集中在夜间值班时段，护士因忙于护理操作而简化手卫生流程。

（二）医疗服务流程优化成效

1.门诊服务效率

门诊平均挂号等待时间为4.2分钟，较上年度缩短1.1分钟；平均就诊等待时间为18.7分钟，缩短2.3分钟；缴费、取药平均等待时间分别为3.8分钟和5.1分钟，均实现了“一站式”缴费结算的全覆盖。但在专科门诊高峰时段（如周一上午、周三下午），部分热门科室（心血管内科、骨科）的就诊等待时间超过30分钟，主要因专家号源集中释放导致患者扎堆。此外，门诊会诊流程存在梗阻，全年完成跨科会诊1240例，其中48例会诊报告出具时间超过24小时，最长达36小时，原因是会诊医师的门诊排班与会诊时间冲突，未建立应急会诊替代机制。

2.急诊急救能力

急诊科院前急救出车1890次，平均出车响应时间为4.5分钟，符合国家规定的5分钟要求；急诊抢救成功率为89.3%，较上年度提升0.9个百分点。胸痛中心全年接诊急性胸痛患者1260例，其中确诊急性心肌梗死患者312例，Door-to-Balloon（D-to-B）时间平均为72分钟，低于90分钟的国家标准，但存在12例因患者家属签字延迟导致D-to-B时间超过90分钟的情况。卒中中心接诊急性脑卒中患者897例，静脉溶栓率为18.3%，低于国内先进水平的25%，主要因部分患者送达医院时已超过溶栓时间窗，且院前急救阶段的脑卒中识别率仅为62.7%，存在急救人员专业能力不足的问题。

3.住院服务流程

平均住院日为7.6天，较上年度缩短0.5天；床位使用率为91.2%，处于合理运行区间。入院办理环节实现了“床旁入院”服务，患者入院手续办理时间平均为12分钟，较上年度缩短5分钟；出院结算环节推出“预结算”服务，患者出院当日即可完成费用核对，结算时间平均为8分钟，较上年度缩短6分钟。但在检查预约环节，磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）的平均预约等待时间分别为4.2天和2.1天，其中增强MRI的预约等待时间最长达7天，主要因设备数量不足（仅3台MRI设备），且部分设备因日常维护不及时导致停机检修时间过长，全年累计停机21天，影响了检查效率。

（三）医疗技术与人才支撑体系

1.新技术新项目开展情况

全年立项开展12项新技术新项目，其中“经导管主动脉瓣置换术（TAVR）”“腹腔镜下胰十二指肠切除术”等5项技术填补了医院空白，全年累计开展TAVR手术27例，患者术后30天生存率达100%。但新技术新项目的随访机制不完善，抽查发现8项技术的术后随访率仅为65.2%，其中3项技术的随访记录未包含患者的长期生活质量评估数据，无法全面评估技术的临床价值。此外，新技术的推广应用不足，TAVR手术仅在心血管内科开展，未与心脏外科建立联合诊疗团队，导致部分高龄患者因学科间转诊延迟错过手术时机。

2.人才队伍建设维度

全年引