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成人人际关系问题心理咨询知情同意书

一、咨询性质与服务范围说明

本心理咨询服务聚焦成人人际关系问题的干预与改善，涵盖但不限于亲密关系（如伴侣沟通障碍、信任危机）、职场社交（如同事矛盾、上下级关系紧张）、家庭互动（如代际冲突、亲子关系疏离）及一般社交场景（如社交恐惧、人际边界模糊）等领域。服务以心理学理论（如认知行为疗法、情绪焦点疗法、系统家庭治疗）为基础，通过访谈、情绪觉察训练、沟通技巧练习等方式，协助您探索人际互动模式的深层动因，调整认知偏差，提升情绪管理与沟通能力，最终实现更健康、舒适的人际关系状态。

需特别说明：心理咨询并非“解决问题的魔法”，无法直接替您做出人际决策（如是否结束一段关系、是否辞职），而是通过专业支持帮助您梳理自身需求、价值取向及行为模式，增强自主应对问题的能力。咨询效果受多种因素影响，包括您的参与度、问题复杂程度、改变意愿等，双方需保持合理预期。

二、保密原则及例外情形

（一）保密范围

您在咨询中提供的个人信息（如姓名、职业、家庭背景）、具体事件描述（如与伴侣的冲突细节、职场矛盾经过）、情绪体验（如因社交排斥产生的焦虑、因人际疏离引发的抑郁）及咨询过程记录（文字、录音/录像），均属于保密范畴。未经您的书面同意，咨询师不会向任何第三方（包括家人、朋友、工作单位）披露上述信息，法律另有规定的除外。

（二）保密例外

为保障您及他人的生命安全与合法权益，以下情形中咨询师有权突破保密限制：

1.自伤或自杀风险：若您明确表达自杀意图（如“我不想活了”“我计划服药”）或存在自伤行为（如割腕、过度酗酒），咨询师将启动危机干预程序，包括联系您的紧急联系人、协助就医或通知相关机构（如社区、医院）。

2.伤害他人风险：若您明确表示将实施伤害他人的行为（如“我要报复同事”“我想打配偶”），且风险具有现实可能性（如已准备工具、明确时间地点），咨询师需向受威胁方或公安部门预警。

3.法律强制要求：若司法机关依法要求提供咨询记录（如涉及刑事案件调查），咨询师将在法律框架内配合，但会尽可能限制披露范围。

（三）保密信息的存储与使用

咨询记录（包括笔记、录音）仅用于咨询过程回顾、案例督导（需隐去可识别信息）及学术研究（需获得您的匿名授权）。所有电子记录将加密存储于安全服务器，纸质记录存放在带锁文件柜中，咨询结束后按行业规范保存10年（自最后一次咨询起算），到期后统一销毁。

三、双方权利与义务

（一）您的权利

1.知情与选择：有权了解咨询师的专业背景（如资质、受训经历）、咨询方法的理论依据及可能的风险（如情绪波动）；有权选择是否继续咨询、更换咨询师（需提前告知）。

2.隐私保护：有权要求咨询师对咨询内容严格保密（除本文件约定的例外情形）；有权拒绝回答涉及隐私的问题（如不愿提及的童年经历），咨询师不会因您的拒绝而降低服务质量。

3.反馈与监督：有权对咨询方式、进度或咨询师的专业表现提出意见（如“我觉得上次的沟通练习不适合我”），咨询师将认真回应并调整方案。

（二）您的义务

1.如实表达：请尽量真实、完整地描述人际困扰的细节（如冲突发生的具体场景、对方的反应、您的真实感受），隐瞒关键信息（如已确诊的精神疾病、正在服用的药物）可能影响咨询效果。

2.积极参与：咨询效果需双方共同努力，您需按时参加咨询（迟到超过15分钟视为当次咨询取消），完成布置的练习（如记录一周内的人际互动日志），并在咨询外主动尝试新的沟通方式（如用“我信息”替代指责性语言）。

3.遵守边界：咨询关系仅限于专业帮助，请勿在非咨询时间通过私人社交账号联系咨询师（如微信闲聊、要求额外建议）；避免向咨询师赠送贵重礼物或提出超出专业范围的请求（如介绍工作、干预私人生活）。

（三）咨询师的权利

1.专业判断：有权根据您的问题严重程度建议转介（如发现您存在精神分裂症症状，需转介精神科医生）；有权在您持续拒绝配合（如连续3次不完成练习、隐瞒关键信息）时终止咨询。

2.自我保护：若您对咨询师有言语攻击、人身威胁等不当行为，咨询师有权暂停或终止服务，并保留追究法律责任的权利。

（四）咨询师的义务

1.专业胜任：咨询师持有国家认可的心理咨询师资格证书（可提供复印件核对），定期接受继续教育培训（每年≥40学时），仅在擅长领域（成人人际关系问题）内提供服务，不开展超出能力范围的干预（如精神疾病治疗）。

2.伦理中立：保持价值中立，不评判您的人际选择（如是否离婚、是否妥协），仅协助您探索选择背后的动机与可能后果；避免与您发展双重关系（如成为朋友、商业伙伴）。

3.信息透明：提前告知咨询费用（XX元/50分钟）、付费方式（线上支付/现金）及调整规则（如需涨价，将