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儿童分离焦虑障碍评估知情同意书

一、评估背景与目的说明

儿童分离焦虑障碍（SeparationAnxietyDisorder,SAD）是儿童期常见的情绪障碍之一，表现为与主要依恋对象（如父母、养育者）分离时产生过度、持久的焦虑情绪，可能伴随躯体症状（如头痛、腹痛）、拒绝上学、睡眠问题等，若未及时干预可能影响儿童社会功能发展及心理健康。本次评估旨在通过系统化、多维度的信息收集，明确儿童当前分离焦虑的严重程度、表现形式及对日常生活（如学业、社交、家庭互动）的影响，为制定个性化干预方案（如认知行为治疗、家庭支持策略）提供科学依据。

二、评估内容与方法

本次评估将综合采用临床访谈、行为观察、标准化量表测评及多方信息收集（家长、教师等）的方式，具体内容如下：

（一）临床访谈

1.儿童访谈（约40-60分钟）：由具备儿童心理评估资质的专业人员（以下简称“评估师”）与儿童单独或半结构化访谈（根据儿童年龄调整沟通方式，如使用绘画、玩偶等辅助工具），重点了解：

-分离相关的具体焦虑场景（如上学、独处、父母出门）及触发因素；

-焦虑情绪的表现（如哭泣、拒绝分离、躯体不适）及持续时间；

-儿童对分离的认知（如“父母会不要我”“我会遇到危险”）；

-过往应对分离的方式（如依赖物品、要求家长承诺）及有效性。

2.家长访谈（约30-45分钟）：与主要养育者沟通，收集儿童成长史、家庭养育模式及分离焦虑的发展过程，包括：

-首次出现分离焦虑的年龄及典型事件（如入园、亲人离别）；

-家庭中是否存在长期或突发的分离压力（如父母工作变动、家庭成员疾病）；

-家长对儿童焦虑的应对方式（如妥协陪伴、强制分离）及其对儿童情绪的影响；

-儿童在其他场景（如亲友家、兴趣班）的分离表现差异。

（二）行为观察

在自然或模拟情境中观察儿童与主要依恋对象的互动模式，重点记录：

-分离前（如家长告知即将离开）的情绪反应（如紧张、追问归期、要求跟随）；

-分离时（如家长实际离开）的行为表现（如哭泣、拉扯、拒绝他人安抚）；

-分离后的情绪平复过程（如持续焦虑时长、是否需要特定安抚物或他人帮助）；

-与陌生人或熟悉他人（如教师、亲戚）互动时的安全感表现（如是否愿意离开家长参与活动）。

（三）标准化测评工具

1.儿童版量表（根据年龄选择）：

-《儿童焦虑性情绪障碍筛查量表（SCARED）》：评估儿童分离焦虑、社交焦虑等症状的严重程度，包含“离开家或亲人时担心他们遇到危险”“害怕独自在家”等条目；

-《儿童行为量表（CBCL）》：通过儿童自我报告或家长填写，评估情绪行为问题的整体特征，辅助判断分离焦虑是否伴随其他行为障碍（如对立违抗、注意力问题）。

2.家长/教师问卷：

-《父母用分离焦虑障碍量表（PASC）》：由家长填写，聚焦儿童分离相关的具体行为（如拒绝独自睡觉、因分离拒绝上学）及频率；

-《学校行为观察表》：请教师记录儿童在校分离场景（如早入园、家长接送）的情绪行为表现，评估焦虑对学业的影响（如是否因焦虑无法参与集体活动）。

三、评估流程与时间安排

本次评估分为准备阶段、实施阶段、反馈阶段，总时长约1-2周（具体根据儿童配合度调整）：

1.准备阶段（评估前3天）：

-家长填写《基本信息表》（包括儿童出生史、既往病史、家庭主要成员及养育分工等）；

-评估师与家长沟通儿童近期生活事件（如搬家、转学），提前了解可能影响评估的敏感因素（如近期亲人离别），调整评估环境（如提供儿童熟悉的玩具）。

2.实施阶段（1-2次评估）：

-首次评估（约2小时）：家长访谈→儿童访谈+行为观察（模拟短时间分离场景，如家长离开5分钟后返回）→家长填写标准化问卷；

-二次评估（如需）：针对首次评估中信息不完整部分补充访谈（如教师问卷收集、儿童对特定分离场景的深入描述）。

3.反馈阶段（评估后5个工作日）：

-评估师整合访谈、观察及量表数据，形成《儿童分离焦虑评估报告》，内容包括：

-症状诊断（是否符合DSM-5分离焦虑障碍诊断标准）；

-焦虑的触发因素与维持机制（如家长过度安抚强化儿童依赖行为）；

-对社会功能的影响（如因拒绝上学导致学业落后、因焦虑减少同伴互动）；

-干预建议（如家庭养育方式调整、儿童情绪管理训练、是否需要转介至心理治疗）。

-与家长进行1次反馈面谈（约40分钟），解释报告内容，解答疑问，并共同制定后续干预