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2025不全流产保守治疗专家共识

前言

不全流产作为自然流产的常见类型，其临床处理方式的选择一直是妇产科临床实践中的重要议题。随着医疗技术的进步和患者对生活质量要求的提高，保守治疗以其创伤小、患者接受度高等优势，在特定人群中展现出良好的应用前景。然而，保守治疗的适应证、药物选择、剂量疗程、监测随访及失败后处理等方面仍存在诸多临床困惑，亟需规范化指导。为此，国内相关领域专家经过多次研讨，结合最新临床证据及实践经验，共同制定本共识，旨在为不全流产的保守治疗提供更为科学、严谨的临床决策依据，以期优化诊疗流程，改善患者预后。

定义与诊断标准

定义

不全流产指胚胎或胎儿已排出，部分妊娠组织残留于宫腔内，影响子宫收缩，导致阴道流血持续不止，甚至发生失血性休克。

诊断标准

1.临床表现：有明确的停经史，伴或不伴早孕反应，出现阴道流血、腹痛等症状，部分患者可自行排出妊娠组织物。妇科检查可见宫颈口扩张，有时可见妊娠组织堵塞于宫颈内口，子宫小于停经周数，质地较软，且有压痛。

2.超声检查：超声是诊断不全流产的主要影像学依据。典型表现为宫腔内探及不均质回声团块，可伴或不伴原始心管搏动（若有，则需警惕异位妊娠或特殊情况），部分病例可见丰富血流信号。宫腔线模糊或消失。

3.人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定：血清HCG水平较同孕周正常妊娠明显降低，或下降缓慢、甚至不下降或升高。动态监测HCG变化对评估妊娠组织活性及治疗效果具有重要意义。

保守治疗的适应证与禁忌证

适应证

本共识认为，不全流产患者选择保守治疗需综合评估患者的临床状况、超声表现及个人意愿，并满足以下条件：

1.生命体征平稳，无明显贫血（血红蛋白水平通常建议不低于某数值）及感染征象。

2.超声提示宫腔内残留物直径小于等于某厘米，且无明显血流信号或血流信号不丰富（具体标准需结合临床判断）。

3.患者阴道流血量少，无活动性大出血表现。

4.血HCG水平较低或呈持续下降趋势。

5.患者有强烈的保守治疗意愿，理解保守治疗可能的风险（如治疗失败、出血时间延长、感染等）并能密切配合随访。

6.无药物治疗禁忌证。

禁忌证

存在以下情况时，不建议或慎用保守治疗：

1.严重贫血、血流动力学不稳定或有活动性大出血。

2.宫腔内残留物较大，伴丰富血流信号，提示妊娠组织活性较高。

3.合并明显的生殖道感染或全身感染征象。

4.对保守治疗药物（如前列腺素类药物）过敏或有使用禁忌（如青光眼、哮喘、严重肝肾功能不全等）。

5.患者不能配合随访或随访条件不佳。

6.存在其他需要紧急手术干预的情况。

保守治疗方案

药物选择与用法

目前，临床用于不全流产保守治疗的主要药物为前列腺素类似物，其中米索前列醇应用最为广泛。

1.米索前列醇：

*给药途径：包括口服、阴道给药及舌下含服等。阴道给药生物利用度较高，胃肠道不良反应相对较少，为临床常用途径。

*剂量与用法：常用剂量为某毫克，阴道后穹窿放置。根据患者反应及残留物情况，可在医生指导下考虑重复用药，重复用药间隔及总疗程需个体化制定，通常不建议超过数次。

*不良反应：主要包括腹痛、阴道流血增多、恶心、呕吐、腹泻、发热等。多数症状轻微，可自行缓解，严重者需及时处理。

2.其他药物：某些中成药或中药方剂在促进子宫收缩、排出残留物方面可能有一定辅助作用，但其疗效及安全性尚需更多高质量临床研究证实，不推荐作为一线用药。

期待治疗

对于部分残留物较小、HCG水平极低、阴道流血量极少且无明显症状的患者，可考虑期待治疗。即不给予药物干预，密切观察，期待残留物自行排出。期间需向患者充分告知风险，强调随访的重要性。

保守治疗期间的监测与随访

保守治疗期间的密切监测是确保安全、及时发现并发症、评估疗效的关键环节。

1.临床症状监测：密切观察患者阴道流血量、腹痛情况、有无组织物排出。指导患者保留排出物，以便医生确认是否为妊娠残留物。

2.超声监测：通常建议在药物治疗后一周左右进行超声复查，评估宫腔内残留物变化情况。对于期待治疗者，可根据临床情况适当延长复查间隔，但不应超过两周。

3.HCG监测：动态监测血清HCG水平，直至降至正常范围。一般建议每周复查一次，观察其下降趋势。正常情况下，保守治疗有效者HCG应呈持续下降，通常在数周内降至正常。

4.血常规及感染指标监测：对于阴道流血时间较长或有感染高危因素者，应监测血常规及C反应蛋白等感染相关指标，及时发现贫血加重及感染迹象。

保守治疗失败的判定与处理

失败标准

出现以下情况时，可判定为保守治疗失败：

1.药物治疗后，阴道流血量多或持续不止，甚至出现贫血加重或血流动力学异常。

2.超声复查提示宫腔内残留物无明显减少，甚至增大，或血流信号持续存在或增多。